L'EXERCICE EN ÉTABLISSEMENT
INTRODUCTION
En cours de révision
La pratique médicale en établissement constitue une part considérable de l’activité clinique des médecins du Québec. Plusieurs facteurs expliquent cette situation : la complexité des problèmes de santé, les technologies de pointe qu’utilise la médecine moderne, l’apport nécessaire des autres professionnels de la santé et des services sociaux, l’obligation de regrouper ces professionnels et ces ressources dans des entités organisationnelles fonctionnelles et la nécessité d’hospitaliser ou d’héberger un grand nombre de personnes afin d’assurer la continuité et la qualité des soins qu’elles reçoivent.
On peut prévoir que la pratique dans les différents établissements de santé intéressera dorénavant un plus grand  nombre de médecins. Selon une nouvelle disposition de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS), tout médecin de famille doit s’engager à effectuer une partie de sa pratique dans des activités médicales particulières (AMP), notamment à la salle d’urgence ou auprès de patients admis dans un centre hospitalier ou dans un centre d’hébergement et de soins de longue durée (LSSSS, art. 360 et 361). Un médecin qui ne prendrait pas cet engagement pourrait se voir imposer une rémunération différente, à la baisse. La LSSSS prévoit une disposition équivalente pour tout médecin spécialiste qui n’a pas de privilèges dans un établissement qui exploite un centre hospitalier et dont la spécialité est visée dans une entente conclue à cet effet (art. 361.1). Les modalités de participation d’un médecin aux AMP sont précisées par entente avec la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) ou la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ), selon le cas.
La presque totalité des établissements de santé au Québec sont publics. L’exercice de la profession médicale y est régi par plusieurs textes législatifs, notamment :
la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) et le Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements (ROAE) en découlant;
le Code des professions et les divers règlements en découlant, dont le Code de déontologie des médecins;
la Loi médicale;
la Loi sur l’assurance maladie et les ententes conclues avec les fédérations médicales en conformité avec cette loi.
Dans ses rapports avec les établissements de santé, le médecin jouit d’une situation particulière en raison de son statut de travailleur indépendant. Il n’est pas considéré comme un membre du personnel de ces établissements (LSSSS, art. 236), ni comme un cadre, ni encore comme un employé. Le médecin n’est pas soumis aux dispositions du Code du travail et de la Loi sur les normes du travail, qui s’appliquent aux autres intervenants de la santé (Loi sur l’assurance maladie, art. 19). Le résident en médecine est considéré, quant à lui, comme un employé de l’établissement et, à ce titre, il est assujetti à ces lois, même si, à titre de docteur en médecine, il conserve son indépendance professionnelle et est soumis au Code de déontologie des médecins du Québec.
Le médecin est donc un professionnel autonome, et les ententes conclues entre le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et la FMOQ, d’une part, et la FMSQ, d’autre part, réaffirment cette autonomie, notamment en assurant la « liberté thérapeutique » et le libre choix du lieu d’exercice, ainsi que le respect du caractère personnel et privé de sa relation avec le patient, dont le secret professionnel est un élément important. La liberté thérapeutique signifie qu’il appartient au médecin de déterminer les soins médicaux requis, de prescrire les traitements appropriés et leurs modes de prestation (Entente relative à l’assurance maladie et à l’assurance hospitalisation entre le ministre de la Santé et des Services sociaux et la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec,  art. 7.04). Les établissements doivent respecter cette autonomie professionnelle, dans le cadre de leur mission et de leurs ressources (Entente relative à l’assurance maladie et à l’assurance hospitalisation entre le ministre de la Santé et des Services sociaux et la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, art. 8.01).
Par ailleurs, le « statut particulier » du médecin, assorti de ces garanties, n’est pas sans entraîner des obligations : le médecin doit respecter les règlements en vigueur dans l’établissement, assurer les services professionnels liés à ses fonctions et participer à la garde prévue dans son département ou son service. En choisissant d’exercer dans un établissement, le médecin accepte également de s’intégrer à une équipe médicale et à des équipes soignantes, et de collaborer avec celles-ci en ayant le souci constant d’assurer la qualité des soins à ses patients. Lorsqu’ils pratiquent en établissement, les médecins ont nécessairement des relations très étroites avec le réseau de la santé. D’où l’importance de bien en  connaître les structures, l’organisation interne des établissements et les éléments qui encadrent encore plus spécifiquement la pratique médicale.
L'EXERCICE EN ÉTABLISSEMENT
LES ÉTABLISSEMENTS
En cours de révision
Depuis 1991, la LSSSS distingue un établissement d’un centre. L’établissement désigne la personne morale responsable de l’exercice des activités inhérentes à la mission d’un ou de plusieurs centres. « Les établissements ont pour fonction d’assurer la prestation de services de santé ou de  services sociaux de qualité, qui soient continus, accessibles et respectueux des  droits des personnes et de leurs besoins spirituels et qui visent à réduire ou à solutionner les problèmes de santé et de bien-être et à satisfaire les besoins des groupes de la population. À cette fin, ils doivent gérer avec efficacité et efficience leurs ressources humaines, matérielles et financières et collaborer avec les autres intervenants du milieu » (LSSSS, art. 100).
En somme, l’établissement assume des fonctions de planification, de gestion et de prestation de services au regard d’une ou de plusieurs missions définies dans un permis d’exploitation délivré par le MSSS.
La notion de centre réfère à une mission d’établissement, et non à un lieu physique pour lequel on utilise plutôt le terme installation. La LSSSS établit cinq types ou catégories de centres, dont les appellations sont plutôt explicites quant aux services offerts ou aux clientèles visées : 
le centre local de services communautaires (CLSC); 
 le centre hospitalier (CH); 
 le centre de protection de l’enfance et de la jeunesse (CPEJ); 
 le centre d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD); 
 le centre de réadaptation (CR).
Chaque type de centre a une mission spécifique, qui définit et limite la nature des services qui y sont offerts (LSSSS, art. 79-93, voir également la section sur l'organisation générale).
Un nouveau type d’établissement a été créé en 2005 : le centre de santé et de services sociaux (CSSS) (LSSS, art. 99.4).  En tant qu’établissement, le CSSS doit offrir une certaine gamme de services. Mais sa principale responsabilité est d’assurer que l’ensemble des besoins d’une population est couvert. Le CSSS voit à réunir les ressources du territoire, à coordonner leurs actions et à établir les partenariats essentiels au fonctionnement de chaque réseau de services.
Les cabinets privés de médecins ne sont pas des établissements au sens de la Loi (LSSSS, art. 95). Ils comptent toutefois au nombre des partenaires avec lesquels les CSSS peuvent conclure des ententes pour  mieux répondre aux besoins de la population.
Un nouveau cadre juridique a d’ailleurs été créé visant à ce que le recours à des ressources extérieures aux établissements augmente l’accessibilité à certains services sans que la qualité de ces services ne soit compromise (voir à ce sujet la section 3.2.5 faisant référence aux centres médicaux spécialisés et aux cliniques médicales associées).
L'EXERCICE EN ÉTABLISSEMENT
L'ORGANISATION INTERNE DES ÉTABLISSEMENTS
En cours de révision
Chaque établissement doit établir son propre plan d’organisation, mais tous les établissements possèdent une structure organisationnelle semblable, qui comprend notamment : un conseil d’administration, un directeur général, du personnel cadre (dont le directeur des services professionnels), un conseil des médecins, dentistes et pharmaciens, un conseil des infirmières et des infirmiers, un conseil multidisciplinaire, un comité des usagers et un conseil des sages-femmes, le cas échéant. Chacune de ces instances exerce ses fonctions dans l’ensemble des centres exploités par l’établissement.
L’organigramme type suivant illustre plus particulèrement la structure organisationnelle d’un CSSS. Dans un centre hospitalier, chaque département peut comprendre plusieurs services avec, à leur tête, un chef de service.
Le conseil d’administration
Jusqu’à récemment, un conseil d’administration était formé pour gérer les affaires d’un centre ou d’un établissement en particulier. Afin d’améliorer la continuité des soins et l’intégration des services, des modifications législatives ont été apportées pour qu’un même conseil d’administration puisse gérer plusieurs centres, voire plusieurs établissements dans un territoire (LSSSS., art.119-128).
La composition de ce conseil unique peut varier selon que les établissements concernés offrent des services de réadaptation ou d’hébergement, des services de santé communautaires ou qu’ils exploitent un centre hospitalier. Essentiellement, il est formé de :
quelques personnes élues par la population;
un ou deux représentants des comités des usagers;
un représentant des médecins, dentistes et pharmaciens;
un repésentant du personnel infirmier;
un représentant du conseil multidisciplinaire;
un ou deux représentants du reste du personnel ;
personnes représentant les fondations  et les propriétaires des lieux, le cas échéant, ou les facultés de médecine, s’il y a lieu;
personnes désignées par l’agence pour représenter les autres établissements de la région et nommées par le ministre pour représenter les autres régions desservies, le cas échéant;
personnes désignées par les précédentes dont l’une doit représenter les organismes communautaires du territoire;
du directeur général de l’établissement (LSSSS, art. 129-133).
Un conseil d’administration spécifique doit toutefois être formé pour administrer un établissement qui exploite un centre hospitalier universitaire, un institut universitaire ou un centre affilié universitaire (LSSSS., art. 126).
Le conseil d’administration gère les affaires de tout établissement qu’il administre et en exerce tous les pouvoirs, comme le montre la liste des principaux pouvoirs qu’exerce ce conseil (LSSSS, art. 170-181).
LES PRINCIPAUX POUVOIRS DU CONSEIL D'ADMINISTRATION D'UN ÉTABLISSEMENT
Gérer les affaires de tout établissement qu’il administre.
Établir les priorités et les orientations de l’établissement.
Voir au respect de ces priorités et orientations et à leur conformité aux plans d’effectifs approuvés par l’agence.
S’assurer de la pertinence, de la qualité et de l’efficacité des services dispensés.
S’assurer du respect des droits des usagers et du traitement diligent de leurs plaintes.
S’assurer de l’utilisation économique et efficiente des ressources humaines, matérielles et financières.
S’assurer de la participation, de la motivation, de la valorisation, du maintien des compétences et du développement des ressources humaines.
Nommer le directeur général et les cadres supérieurs.
Nommer les médecins et les dentistes, leur attribuer un statut, leur accorder des privilèges et prévoir les obligations qui y sont rattachées.
Allouer les ressources financières à chacun des établissements qu'il administre.
Conclure des contrats de services.
Nommer le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services et créer un comité de vigilance et de la qualité responsable d’assurer le suivi des plaintes et des recommandations.  
Le directeur général
Le directeur général d’un établissement public est responsable, sous l’autorité du conseil d’administration, de l’administration et du fonctionnement de tout établissement que le conseil administre (LSSSS, art. 194). Au nombre de ses fonctions, il doit « s’assurer que la coordination et la surveillance de l’activité clinique exercée dans le centre soient effectuées » (LSSSS, art. 195).
Le plan d’organisation
« Tout établissement doit préparer un plan d’organisation administratif et scientifique. Ce plan décrit les structures administratives de l’établissement, ses directions, services et départements ainsi que les programmes cliniques » (LSSSS, art. 183).
Pour ce qui est des activités médicales, le plan d’organisation de l’établissement doit :
indiquer, sur recommandation du CMDP ou du service médical, de quel département ou service relèvent les actes médicaux d’un programme clinique (LSSSS, art. 183);
prévoir un comité de gestion des risques chargé d’identifier, d’analyser et de prévenir les risques d’incident ou d’accident de soins (incluant les infections nosocomiales) ainsi que de s’assurer qu’un soutien est apporté aux victimes et à leurs proches (LSSSS., art.183.1-183.4); 
prévoir, pour les centres hospitaliers, la formation de départements cliniques et de services cliniques (LSSSS, art. 184), dont un département de médecine générale, sous la responsabilité d’un médecin de famille (LSSSS, art. 185);
prévoir, pour les CLSC, les CR ainsi que les CHSLD, la formation d’un service médical ou la nomination d’un médecin responsable des soins médicaux, si au moins un médecin exerce dans le centre(LSSSS, art. 186);
comporter une partie qui traite de l’effectif médical en médecine de famille  et une partie qui traite des effectifs médicaux en  spécialité. Chacune de ces parties doit respectivement indiquer le nombre de médecins de famille et de médecins spécialistes, par spécialité, pouvant exercer leur profession dans chacun des départements et services. Une fois approuvées par l’ASSS, ces parties du plan d’organisation constituent le plan des effectifs médicaux de l’établissement (LSSSS, art. 184 et 186). La partie du plan d’organisation qui concerne la formation des départements cliniques et des services et celle qui a trait aux effectifs médicaux doivent avoir fait l’objet d’une consultation auprès du CMDP et de l’université concernée, le cas échéant;
prévoir un mécanisme central de gestion de l’accès aux services spécialisés et surspécialisés des départements cliniques (LSSS, art 185.1).
Le plan d’organisation doit être révisé tous les trois ans.
Le directeur des services professionnels
Dans les établissements exploitant un centre hospitalier ou un centre de santé, le conseil d’administration doit nommer un directeur des services professionnels (DSP) après consultation du CMDP. Le DSP, qui doit être un médecin, occupe un poste de cadre dans l’établissement et est rémunéré par cet établissement. Il peut être nommé par tout autre établissement (LSSSS, art. 202). Sous l’autorité du directeur général, le DSP a le mandat de coordonner « l’activité professionnelle et scientifique de tout centre exploité par l’établissement avec les autres directeurs concernés » (LSSSS, art. 203). Dans l’exercice de ses fonctions (voir l’encadré), il supervise les activités des  chefs de département clinique et sert d’interface entre l’administration et l’organisation médicale de l’établissement.
LES FONCTIONS DU DIRECTEUR DES SERVICES PROFESSIONNELS 
(LSSSS, art. 204)
Diriger, coordonner et surveiller les activités des chefs de département clinique.
Obtenir des avis des chefs de département clinique sur les conséquences administratives et financières des activités  des médecins et des dentistes des divers départements cliniques.
Appliquer les sanctions administratives prévues en cas de non-respect des règles d’utilisation des ressources en vigueur et en informer le CMDP et les chefs de département clinique concernés.
Surveiller le fonctionnement des comités du CMDP et s’assurer que ce conseil contrôle et apprécie adéquatement les actes médicaux, dentaires et pharmaceutiques posés dans tout centre exploité par l’établissement.
Prendre toutes les mesures pour faire en sorte qu’un examen, une autopsie ou une expertise exigé en vertu de  la Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès soit effectué.
Assumer toute autre fonction prévue au plan d’organisation de l’établissement.
Transmettre les informations nécessaires concernant les donneurs d’organes et de tissus, le cas échéant.
Les ressources de l’établissement : la recherche d’efficience
Chaque établissement dispose d’un ensemble de ressources humaines et matérielles pour réaliser les missions des centres qu’il exploite. Le  MSSS, par l’entremise de l’ASSS, lui alloue un budget global à cette fin. L’éventail des ressources de chaque établissement et le budget dont il dispose ont une incidence sur la nature des services médicaux que les médecins pourront y dispenser. Par exemple, un CLSC n’a pas de salle d’opération, et les CH n’offrent habituellement pas de soins à domicile. Les budgets de fonctionnement et d’immobilisation, qui déterminent l’ensemble des dépenses autorisées, restreignent le champ d’action des établissements.
En raison de la capacité financière limitée de l’État et par souci d’équité dans l’allocation des ressources, les autorités gouvernementales et les administrateurs du réseau de la santé et des services sociaux doivent concilier la recherche d’efficience dans l’utilisation de ces ressources et la qualité des services, dont leur accessibilité. Comme les activités médicales influent directement sur l’efficacité et la qualité des services offerts dans un établissement de  santé, les médecins sont invités par le conseil d’administration de l’établissement où ils exercent, par l’intermédiaire du CMDP et du DSP, à participer aux efforts nécessaires pour améliorer l’efficience du réseau.
L'EXERCICE EN ÉTABLISSEMENT
L'ORGANISATION MÉDICO-ADMINISTRATIVE
En cours de révision
L’organisation médico-administrative d’un établissement est constituée du conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP), de ses comités ainsi que des départements et des services cliniques. Elle comprend donc tous les médecins, les dentistes et les pharmaciens qui exercent  dans l’établissement. Les liens d’autorité sont fixés par la LSSSS et ses règlements d’application, qui imposent des obligations autant au médecin et à l’organisation médico-administrative qu’à l’administration de l’établissement.
Le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens
Tout établissement qui exploite un ou plusieurs centres où exercent au moins cinq médecins, dentistes ou pharmaciens doit instituer un CMDP (LSSSS, art. 213).
Le CMDP regroupe l’ensemble des médecins, des dentistes et des pharmaciens qui exercent dans l’un ou l’autre des centres exploités par l’établissement. Il a pour fonction essentielle d’assurer la qualité des services que fournissent ses membres et, en cette matière, est directement responsable envers le conseil d’administration. Le CMDP a également des responsabilités qui touchent l’activité médicale.
LES RESPONSABILITÉS DU CONSEIL DES MÉDECINS, DENTISTES ET PHARMACIENS
(LSSSS, art. 214)
Contrôler et apprécier la qualité, y compris la pertinence, des actes médicaux, dentaires et pharmaceutiques accomplis dans le centre.
Évaluer et maintenir la compétence des médecins, dentistes et pharmaciens qui exercent dans le centre.
Faire des recommandations sur les qualifications et la compétence d’un médecin ou d’un dentiste qui adresse une demande de nomination ou de renouvellement de nomination ainsi que sur les privilèges et le statut à lui accorder.
Faire des recommandations sur les qualifications et la compétence d’un pharmacien qui adresse une demande de nomination ainsi que sur le statut à lui attribuer.
Donner son avis sur les mesures disciplinaires que le conseil d’administration devrait imposer à un médecin, un dentiste ou un pharmacien.
Faire des recommandations sur les règles de soins médicaux et dentaires, et sur les règles d’utilisation des médicaments applicables dans le centre et élaborées par chaque chef de département clinique.
Faire des recommandations sur les obligations qui peuvent être rattachées à la jouissance des privilèges accordés à un médecin ou à un dentiste par le conseil d’administration eu égard aux exigences propres du centre, notamment celles ayant pour objet :
a) la participation d’un médecin ou d’un dentiste aux activités cliniques du centre, y compris la garde;
b) la participation d’un médecin ou d’un dentiste à des activités d’enseignement et de recherche, le cas échéant;
c) la participation d’un médecin ou d’un dentiste à des comités professionnels, scientifiques, médicaux ou administratifs;
d) la participation d’un médecin ou d’un dentiste aux activités médicales prévues à une entente visée aux articles 108 et 109.
Élaborer les modalités d’un système de garde assurant en permanence la disponibilité de médecins, de dentistes et, le cas échéant, de pharmaciens et de biochimistes cliniques, pour les besoins du centre.
Donner son avis sur les aspects professionnels des questions suivantes :
a) l’organisation technique et scientifique du centre;
b) les règles d’utilisation des ressources et les sanctions administratives qui doivent y être prévues.
Faire des recommandations sur les aspects professionnels de la distribution appropriée des soins médicaux et dentaires et des services pharmaceutiques ainsi que sur l’organisation médicale du centre.
Assumer toute autre fonction que lui confie le conseil d’administration. 
Le CMDP doit exercer ses fonctions en conformité avec la mission et les ressources de l’établissement. « Dans l’exercice de ses fonctions, le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens tient compte de la nécessité de rendre des services adéquats et efficients aux usagers, de l’organisation de l’établissement et des ressources dont dispose cet établissement » (LSSSS, art. 214). Il doit faire un rapport annuel de ses activités au conseil d’administration.
En plus de ses responsabilités envers le conseil d’administration quant à la qualité des services fournis et à la compétence de ses membres, le CMDP a la tâche d’assister le directeur général de l’établissement en lui donnant des avis sur les aspects administratifs de diverses questions (voir l’encadré ci-dessous) touchant l’organisation et la prestation des soins.
LES QUESTIONS SUR LESQUELLES LE CMDP DONNE SON AVIS AU DIRECTEUR GÉNÉRAL
(LSSSS, art. 215)  
Les moyens à mettre en œuvre pour que les services médicaux, dentaires et pharmaceutiques dispensés dans le centre le soient en complémentarité avec ceux dispensés dans un centre exploité par un autre établissement de la région et répondent aux besoins de la population à desservir, compte tenu des ressources disponibles et de la nécessité de fournir des services appropriés.
Les règles d’utilisation des ressources et  les sanctions administratives qui doivent y être prévues.
L’organisation technique et scientifique du centre.
La distribution appropriée des soins médicaux et dentaires et des services pharmaceutiques ainsi que l’organisation médicale du centre.
Toute autre question que le directeur général porte à son attention. 
« Le conseil des médecins, dentistes et  pharmaciens peut adopter des règlements concernant sa régie interne, la création de comités et leur fonctionnement ainsi que la poursuite de ses fins. Ces règlements entrent en vigueur après avoir été approuvés par le conseil d’administration » (LSSSS, art. 216).
Dans les centres hospitaliers, le CMDP doit créer, en plus du comité exécutif, un comité d’examen des titres, un comité d’évaluation médicale, dentaire et pharmaceutique, un comité de pharmacologie et un comité de discipline, le cas échéant (ROAE, art. 97 et 106; LSSSS, art. 46 et 48). De tels comités, qui ne sont pas obligatoires dans les autres catégories d’établissements, permettent de mieux répartir les diverses tâches du CMDP.
Le comité exécutif exerce les pouvoirs du CMDP et fait rapport de ses activités, au moins une fois par année, à l’assemblée générale des membres de ce conseil. Ses responsabilités couvrent l’ensemble des activités médicales exercées dans l’établissement ainsi que les activités propres au CMDP (ROAE, art. 98). Il est formé d’au moins cinq médecins, dentistes et pharmaciens désignés par le CMDP, du directeur général de l’établissement et du DSP ou, lorsqu’aucun DSP n’est nommé, du médecin que le directeur désigne » (LSSSS, art. 217).
Le comité d’examen des titres est chargé d’étudier les demandes de nomination des médecins, des dentistes et des pharmaciens, et de recommander au comité exécutif l’attribution d’un statut et de privilèges ainsi que leur renouvellement ou non tous les deux ans. Il est aussi responsable de  constituer et de maintenir un dossier professionnel pour chaque membre du CMDP (ROAE, art. 100).
Le comité d’évaluation médicale, dentaire et pharmaceutique procède à l’évaluation de la qualité des soins et fait des recommandations au comité exécutif à cet égard. Plus précisément, il veille à ce que le contenu des dossiers des patients soit conforme aux divers règlements, il juge de la qualité et de la pertinence des soins médicaux, dentaires et pharmaceutiques fournis aux usagers, il étudie les diagnostics préopératoires et postopératoires, ainsi que les cas d’interventions chirurgicales où il n’y a pas eu d’exérèse et il examineles dossiers de patients  ayant présenté des complications et les cas de décès survenus dans le centre hospitalier. Il révise également périodiquement le traitement prescrit pour les infections nosocomiales et les affections les plus fréquentes dans le centre (ROAE, art. 103).
Le comité de pharmacologie veille à la bonne utilisation des médicaments dans l’établissement et fait des recommandations au comité exécutif en ce sens. Plus précisément, il s’assure de la mise en place de mécanismes de contrôle, entre autres des études rétrospectives de dossiers, notamment pour les dossiers des patients ayant présenté des réactions nocives ou des allergies. Il conseille le chef du département quant à la sélection des médicaments qui seront prescrits dans l’établissement et quant aux règles concernant leur utilisation. Il évalue également les demandes d’utilisation de médicaments à des fins de recherche ou dans des situations de nécessité médicale particulière (ROAE, art. 105).
Le comité de discipline est un comité  ad hoc  formé par le comité exécutif pour l’examen d’une plainte formulée contre un médecin, un dentiste ou un pharmacien relativement à la qualité des services fournis, à sa compétence, à sa diligence, à sa conduite ou à son respect des règlements de l’établissement ou du CMDP. Le cas échéant, ce comité suit la procédure prévue pour l’étude des plaintes concernant les médecins, dentistes et pharmaciens. Essentiellement, le comité de discipline entend le professionnel concerné ainsi que son avocat, le cas échéant. Après examen de la plainte, le comité de discipline présente son rapport au comité exécutif, qui prend les mesures appropriées. Lorsqu’il décide de recommander l’application d’une mesure disciplinaire, le comité exécutif transmet le dossier au conseil d’administration (ROAE, art. 106-109).
Compte tenu de la nature des activités des divers comités du CMDP, les dossiers et procès-verbaux du CMDP et de chacun de ses comités sont confidentiels. Par conséquent, nul ne peut en prendre connaissance, sauf les personnes dûment autorisées (LSSSS, art. 218).
Les départements cliniques
Le plan d’organisation d’un établissement, en plus de décrire les départements, les services et les programmes cliniques, doit prévoir leur formation (LSSSS, art. 183-184).
Dans un centre hospitalier, les médecins sont regroupés dans les divers départements suivant leur spécialité ou le type de leurs activités, et chaque département peut comprendre plusieurs services, selon une catégorie d’activités précise. Ainsi, le département de médecine générale peut compter un service d’urgence, un service de soins prolongés, un  service de médecine familiale et un service de gériatrie; ou le département de chirurgie peut avoir un service de chirurgie générale, un service d’orthopédie et un service d’urologie. Un médecin est habituellement rattaché à un seul département, mais il peut exercer dans plusieurs services faisant partie ou non du même département. Tout centre hospitalier, à l’exception de ceux qui sont désignés par règlement, doit posséder un département de médecine générale sous la responsabilité d’un médecin omnipraticien (LSSSS, art. 185).
Un programme clinique englobe généralement un ensemble d’activités multidisciplinaires  centrées sur une clientèle définie ou un problème de santé particulier, tel un programme de soins palliatifs, un programme des maladies pulmonaires et un programme de maintien à domicile. À noter que de nombreux établissements de santé adoptent actuellement un mode de gestion par programmes, c’est-à-dire que l’ensemble des activités cliniques sont groupées par thèmes. Enfin, le plan d’organisation doit prévoir de quel département ou service relèvent les actes médicaux, dentaires et pharmaceutiques  accomplis dans le cadre d’un programme (LSSSS, art. 183).
Dans les CLSC, les CHSLD et les CR, le plan doit prévoir la présence d’un service médical ou d’un médecin responsable des soins médicaux, si au moins un médecin exerce dans le centre (LSSSS, art. 186). Ce service équivaut pour ainsi dire au département de médecine générale d’un centre hospitalier, et le médecin responsable remplit les mêmes fonctions qu’un chef de département (ROAE, art. 78.1-81).
Toutes les activités médicales exercées dans les établissements sont doncencadrées, que ce soit par les départements et leurs services dans un centre hospitalier, ou par le service médical dans les autres types de centres. D’où l’importance que l’on doit accorder au rôle de chef de département.
Le chef de département clinique
Le chef d’un département clinique médical doit être un médecin. Il est nommé par le conseil d’administration après consultation auprès des médecins qui exercent dans ce département, du DSP et du CMDP (LSSSS, art. 188). Le chef dirige les activités de tous les médecins de son département, sous l’autorité du DSP (LSSSS, art. 189). Par ailleurs il est responsable envers le CMDP, notamment de surveiller la façon dont se pratique la médecine et d’établir des règles de soins médicaux (art. 190). Dans les CLSC et les CHSLD où il n’y a pas de DSP, le chef du service médical relève du directeur général. Selon qu’il  assume des responsabilités différentes, le chef de département clinique relève d’un DSP ou  d’un CMDP (voir l’encadré à la page suivante). Le législateur a également confié au chef de département la fonction de surveiller, en collaboration avec le directeur des soins infirmiers, les activités médicales des infirmiers, des infirmières et d’autres professionnels de son département habilités à les exercer par règlement du Bureau du Collège des médecins du Québec (art. 190-1.1).
LES RESPONSABILITÉS DU CHEF DE DÉPARTEMENT CLINIQUE, SELON L'AUTORITÉ DONT IL RELÈVE
Sous l’autorité du DSP (LSSSS, art. 189)
Coordonner, sous réserve des responsabilités exécutées par le CMDP, les activités professionnelles des médecins de son département.
Gérer les ressources médicales.
Élaborer, pour son département, des règles d’utilisation des ressources médicales ainsi que des ressources matérielles utilisées par les médecins et s’assurer du respect du fonctionnement du mécanisme central de gestion de l’accès.
Dans le cas du chef du département clinique de radiologie, du chef du département clinique de laboratoires de biologie médicale et du chef du département clinique de pharmacie, gérer les ressources de leur département.
Faire la liste de garde.
S’assurer de la distribution appropriée des soins médicaux dans son département.
Voir au respect des règles d’utilisation des ressources.
Sous l’autorité du CMDP (LSSSS, art. 190)
Surveiller la façon dont s’exerce la médecine dans son département.
Surveiller, sous réserve des responsabilités exécutées par le directeur des soins infirmiers, les activités médicales qui sont exercées par des infirmières, des infirmiers ou d’autres professionnels de son département habilités à les exercer.
Élaborer pour son département des règles de soins médicaux et des règles d’utilisation des médicaments qui tiennent compte de la nécessité de rendre des services adéquats aux usagers, de l’organisation et des ressources dont dispose l’établissement.
Donner son avis sur les privilèges et le statut à accorder à un médecin au moment d’une demande de nomination ou de renouvellement de nomination et sur les
obligations rattachées à la jouissance de ces privilèges. 
Le médecin, chef d’un service, exerce habituellement les fonctions du chef de son département à l’endroit des médecins de ce service. Il demeure toutefois sous l’autorité directe du chef de département pour l’ensemble de ses fonctions de chef de service.
En toute matière, un médecin exerçant dans un établissement relève d’abord de son chef de service et de son chef de département.
L'EXERCICE EN ÉTABLISSEMENT
LES CONDITIONS D'EXERCICE EN ÉTABLISSEMENT
En cours de révision
Pour exercer dans un établissement, un médecin doit remplir les conditions suivantes :
être titulaire d’une nomination ayant fait l’objet d’une résolution du conseil d’administration de cet établissement (LSSSS, art. 237-243 et 251);
fournir un écrit dans lequel il reconnaît avoir pris connaissance de cette résolution (LSSSS, art. 243);
détenir une police d’assurance-responsabilité professionnelle valide (LSSSS, art. 258);
respecter les obligations rattachées à sa nomination (LSSSS, art. 242);
observer les règlements de l’établissement et du CMDP (LSSSS, art. 242 et 249).
La nomination
Les conditions de nomination d’un médecin dans un établissement sont définies dans la LSSSS (art. 237-248). Les étapes menant à cette nomination sont les mêmes dans toutes les catégories d’établissements (voir l’encadré ci-dessous).
ÉTAPES MENANT À LA NOMINATION D'UN MÉDECIN DANS UN ÉTABLISSEMENT
(LSSSS, art. 237-248)
1. Le médecin doit adresser un formulaire de demande de nomination au directeur général de l’établissement.
2. Le directeur général informe le candidat,  par écrit, de l’état du plan des effectifs médicaux de l’établissement.
3. Le comité d’examen des titres du CMDP étudie la demande de nomination.
4. Le CMDP fait une recommandation au conseil d’administration.
5. Le conseil d’administration vérifie avec l’Agence, si la nomination respecte le plan régional d’effectifs médicaux (PREM).
6. Le conseil d’administration accepte ou refuse la demande de nomination. Il signifie par écrit sa décision au médecin et la motive.
7. Le médecin dont la nomination a été acceptée atteste, par écrit, avoir pris connaissance de la teneur de cette résolution.
Lorsqu’il accepte la nomination d’un médecin, le conseil d’administration doit préciser le statut et les privilèges de ce médecin, la durée pour laquelle ils lui sont accordés, ainsi que la nature et le champ des activités médicales qu’il pourra exercer dans le centre. De plus, la résolution du conseil d’administration doit prévoir l’engagement du médecin à respecter les obligations rattachées à la jouissance de ses privilèges, qui sont déterminées suivant les recommandations du CMDP (LSSSS, art. 242).
Toute nomination doit être conforme aux orientations en matière d’effectifs médicaux et dentaires définies dans le plan d’organisation de l’établissement. Le conseil d’administration doit, avant d’accepter  la demande de nomination d’un médecin, obtenir l’approbation de l’agence. Celle-ci s’assure que le plan des effectifs médicaux de l’établissement permet d’accorder cette nomination. Une nomination accordée alors que le plan des effectifs est atteint peut être annulée (LSSSS, art. 239, 240, 240.1 et 240.2).
La décision du conseil d’administration doit être transmise par écrit au candidat dans les 90 jours suivant la réception de la demande par le directeur général. Tout refus de nomination doit être motivé par écrit. Un médecin qui ne serait pas satisfait d’une décision rendue à son sujet et fondée sur des critères de qualification, de compétence scientifique ou de comportement, peut en appeler devant le Tribunal administratif du Québec (LSSSS, art. 252).
Le statut d’un médecin détermine son appartenance au CMDP et sa participation (membre actif, associé, conseil ou honoraire). Un statut est accordé à un médecin, à un dentiste ou à un pharmacien en fonction de l’importance de ses activités pour l’établissement (ROAE, art. 87-96). Les privilèges sont accordés à un médecin ou à un dentiste en fonction de l’organisation du centre hospitalier et de son plan d’effectifs. Les privilèges déterminent la nature et le champ des activités médicales qu’un médecin peut exercer dans un département (ROAE, art. 86).
Les obligations rattachées à la jouissance des privilèges concernent la participation du médecin à des activités liées aux exigences du centre, notamment (LSSSS, art. 214) :
la participation aux activités cliniques, y compris la garde;
la participation à des activités d’enseignement et de recherche, le cas échéant;
la participation à des comités professionnels, scientifiques, médicaux ou administratifs;
la participation aux activités médicales prévues par une entente entre les établissements (LSSSS, art. 108-109). Dans ce cas, l’entente doit avoir été portée à la connaissance du médecin et être valide au moment où il adresse sa demande de nomination ou de renouvellement de nomination.
Les règlements
Les règlements que doit respecter un médecin dans un établissement sont, notamment :
les règlements de la Loi sur les services de santé et les services sociaux;
les règlements du Code des professions, dont le Code de déontologie des médecins;
le Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin;
les règlements de l’établissement;
les règlements du CMDP.
Les règlements du CMDP régissent le fonctionnement de ce conseil et la participation des membres à ses activités. Les règlements de l’établissement sont adoptés par le conseil d’administration. Ils ont trait généralement aux aspects administratifs des activités courantes dans l’établissement et de la pratique médicale. Il en est ainsi des règles d’utilisation des ressources de l’établissement, qui sont élaborées par le chef de département et approuvées par le conseil d’administration, après consultation du CMDP (LSSSS, art. 189).
Parmi les règles, certaines sont fondamentales pour la pratique médicale en établissement.
Les règles d’utilisation des ressources médicales et des ressources matérielles d’un centre — Elles sont établies par le chef de chaque département, sous l’autorité du DSP. Avant d’entrer en  vigueur, ces règles doivent avoir été approuvées par le conseil d’administration, qui aura reçu au préalable l’avis du CMDP à ce sujet. Elles doivent prévoir des sanctions administratives dans les cas de non-respect (LSSSS, art. 189, 191-192, 214 et 215).
Les règles de soins médicaux et les règles d’utilisation des médicaments — Ces règles doivent tenir compte de la nécessité d’offrir des services satisfaisants aux usagers, ainsi que de l’organisation  et des ressources dont dispose l’établissement.
Elles sont généralement élaborées par le chef de département clinique, sous l’autorité du CMDP (LSSSS, art. 190). Le chef du département de pharmacie ou le pharmacien peut également, sous l’autorité du CMDP, élaborer des règles d’utilisation des médicaments (ROAE, art. 77). Lorsque ces règles visent les infirmières habilitées à exercer les activitées médicales énumérées à l’article 36.1 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers, le directeur des soins infirmiers doit collaborer à leur élaboration (LSSSS, art. 207) et le conseil des infirmières et des infirmiers (CII) doit émettre une recommandation à leur égard (LSSSS, art.192).
Elles entrent en vigueur après avoir été approuvées par le conseil d’administration, sur recommandation du CMDP (LSSSS, art. 189, 192, 214). La LSSSS précise aussi que l’exercice professionnel des médecins doit être soumis aux mêmes règles dans les divers départements. Ainsi, pour une même situation clinique, deux départements ne pourraient pas adopter des règles différentes. Il incombe au CMDP de recommander des règles uniques (art. 190). Il faut noter que certaines de ces règles pourraient ne viser que les infirmières praticiennes spécialisées.
Le non-respect des règlements
Le médecin qui ne respecte pas certains règlements est passible de mesures disciplinaires ou de sanctions administratives (LSSSS, art. 189, 205 et 249). « Le conseil d’administration peut prendre des mesures disciplinaires à l’égard d’un médecin ou d’un dentiste. Les mesures disciplinaires qui peuvent être prises vont de la réprimande, le changement de statut, la privation de privilèges, la suspension du statut ou des privilèges pour une période déterminée jusqu’à la révocation du statut ou des privilèges. Elles peuvent consister à recommander au médecin ou au dentiste de faire un stage, de suivre un cours de perfectionnement ou les deux à la fois et, s’il y a lieu, à restreindre ou suspendre, en tout ou en partie, les privilèges de celui-ci jusqu’à la mise à jour de ses connaissances. Toute mesure disciplinaire prise à l’endroit d’un médecin ou d’un dentiste doit être motivée  et fondée uniquement sur le défaut de qualification, l’incompétence scientifique,  la négligence, l’inconduite, l’inobservation des règlements de l’établissement, eu  égard aux exigences propres de l’établissement, ou le non-respect des [conditions de sa nomination]. L’imposition de mesures disciplinaires doit se faire selon la procédure prévue par règlement […]. Le directeur général doit communiquer à l’ordre professionnel concerné un exemplaire de la décision » (LSSSS, art. 249).
Lorsque le conseil d’administration décide d’appliquer une mesure disciplinaire à l’endroit d’un médecin, il doit transmettre sa décision à ce dernier, au comité exécutif du CMDP et au Collège des médecins. Il doit au préalable avoir permis au médecin de se faire entendre (ROAE, art. 109). Un médecin visé par une mesure disciplinaire peut en appeler de la décision auprès du Tribunal administratif du Québec (LSSSS, art. 252).
Les sanctions administratives prévues en cas de non-respect des règles d’utilisation des ressources « peuvent avoir pour effet de limiter ou suspendre le droit d’un médecin d’utiliser les ressources de l’établissement » (LSSSS, art. 189). Cependant, elles ne peuvent être considérées comme une atteinte aux privilèges accordés au médecin par le conseil d’administration. Lorsqu’une sanction administrative doit être appliquée, le DSP informe le médecin concerné des motifs qui justifient cette décision et se charge de son application. Le médecin visé par une telle décision peut interjeter appel devant le Tribunal administratif du Québec (LSSSS, art. 205).
La cessation d’exercice en établissement
La cessation d’exercice d’un médecin ne doit en aucun cas compromettre la qualité du suivi des patients, puisque tous les médecins sont tenus par leur code de déontologie d’assurer aux patients qu’ils ont examinés, investigués ou traités le suivi médical que requiert leur état (Code de déontologie des médecins, art. 32 et 35). Aussi, des dispositions ont été prévues pour encadrer la cessation d’exercice en établissement.
Un médecin peut cesser d’exercer sa profession dans un établissement par choix ou à la suite du non-renouvellement de sa nomination. S’il décide de cesser d’exercer dans un centre, il doit donner un préavis d’au moins 60 jours au conseil d’administration. Une fois reçu par le conseil d’administration, cet avis est irrévocable (LSSSS, art. 254). Le conseil peut toutefois autoriser le départ d’un médecin avant l’expiration du délai de 60 jours (LSSSS, art. 255).
Lorsque le médecin cesse d’exercer dans un  centre sans l’autorisation du conseil d’administration ou avant l’expiration du  délai de 60 jours, l’établissement peut demander à la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) d’émettre une ordonnance ayant pour effet d’annuler la  participation de ce médecin au régime d’assurance maladie. En d’autres termes, le médecin n’est plus autorisé, pendant une période donnée, à facturer des services assurés qu’il aurait rendus. La période de non-participation est fixée par la RAMQ, et sa durée est égale à deux fois le nombre de jours qu’il restait avant l’expiration du délai de 60 jours (LSSSS, art. 257). En outre, le Collège des médecins est avisé par écrit si le conseil d’administration juge que ce départ nuit à la qualité ou à l’accessibilité des services médicaux.
Dans le cas d’un non-renouvellement de nomination décidée par le conseil d’administration, la cessation est déterminée par ce dernier. Cette décision ne peut être fondée que sur des critères de qualification, de compétence scientifique ou de comportement, eu égard aux exigences propres de l’établissement, et du respect des obligations rattachées à la jouissance des privilèges (LSSSS, art. 238). Le médecin peut contester cette décision auprès du  Tribunal administratif du Québec (LSSSS, art. 252).
La rémunération
À l’instar de la LSSSS et de ses règlements, les ententes avec les fédérations médicales ainsi que leurs annexes fixent les conditions de la pratique des médecins relativement à l’assurance maladie et à l’assurance hospitalisation. Ainsi, les ententes prescrivent les modes et les échelles de rémunération en établissement et ailleurs. Elles déterminent également certaines conditions d’exercice en établissement pour les médecins rémunérés à honoraires fixes ou à salaire et pour les médecins rémunérés par une allocation quotidienne. Le médecin et les établissements sont liés par ces ententes.
Les modes de rémunération sont précisés dans les ententes. La rémunération à l’acte, la rémunération forfaitaire, la rémunération mixte, le tarif horaire, les honoraires fixes et le salariat sont les principaux modes de rémunération des médecins. Les conditions d’application de chacun de ces modes sont aussi définies dans les ententes, selon l’établissement où exerce le médecin, sa nomination et ses activités médicales. Sauf s’il s’agit d’une mesure prévue par un règlement du gouvernement, aucune entente individuelle ne peut être conclue entre un médecin et un établissement concernant la rémunération pour la prestation de services assurés (LSSSS, art. 259 et 505).
L'EXERCICE EN ÉTABLISSEMENT
L’EXAMEN D’UNE PLAINTE CONCERNANT UN MÉDECIN
En cours de révision
Chaque établissement doit établir une procédure d’examen des plaintes formulées par des usagers (LSSSS, art. 29-59). Une procédure particulière s’applique pour l’examen de la plainte d’un usager concernant un médecin ou un résident en médecine (LSSSS, art. 41-59).
Après consultation du CMDP, le conseil d’administration doit nommer un médecin examinateur, exerçant ou non dans un centre exploité par l’établissement, chargé d’appliquer cette procédure. À noter que ce médecin peut également examiner une plainte formulée par toute autre personne qu’un usager (LSSSS, art. 44).
Le médecin examinateur saisi d’une plainte à l’endroit d’un médecin ou d’un résident en médecine doit choisir l’orientation appropriée parmi les possibilités suivantes :
examiner la plainte conformément à la LSSSS (art. 45-50);
l’acheminer au CMDP pour « étude à des fins disciplinaires par un comité constitué à cette fin »;
l’acheminer vers l’autorité déterminée par règlement, s’il s’agit d’un résident en médecine;
la rejeter, s’il l’estime frivole, vexatoire ou faite de mauvaise foi.
Le médecin doit collaborer à l’examen de la plainte qui le concerne, avec le médecin examinateur et les membres du comité de discipline, le cas échéant.
Le médecin examinateur doit informer le  plaignant et le médecin concerné « des conclusions motivées auxquelles il en est arrivé, accompagnées, le cas échéant, de ses recommandations et indiquer à l’usager les conditions et modalités de recours qu’il peut exercer » (LSSSS, art. 47).
L’usager qui n’est pas d’accord avec les conclusions qui lui ont été transmises par le médecin examinateur ou qui sont réputées lui avoir été transmises, peut adresser, par écrit ou verbalement, une demande de révision de sa plainte auprès du comité de révision (LSSSS, art. 53). Le comité de  révision est composé de trois membres nommés par le conseil d’administration de l’instance locale. Le président du comité est nommé parmi les membres élus ou cooptés du conseil d’administration. Les deux autres membres sont nommés parmi les médecins, dentistes ou pharmaciens exerçant dans le même réseau, sur recommandation du CMDP, de l’instance locale et des autres établissements du territoire ou, en l’absence d’un tel conseil, après consultation des médecins, dentistes et pharmaciens concernés (LSSSS, art. 51).
Lorsque le médecin examinateur achemine une plainte au CMDP pour étude à des fins disciplinaires, celui-ci doit former un comité de discipline. Le comité de discipline doit alors suivre la procédure prévue : entendre le professionnel concerné et faire rapport de son évaluation au CMDP. Lorsqu’il décide de recommander l’application d’une mesure disciplinaire, le comité exécutif du CMDP transmet le dossier au conseil d’administration (ROAE, art. 106-109).
Si la plainte de l’usager porte sur des problèmes administratifs ou organisationnels qui impliquent des services médicaux, dentaires ou pharmaceutiques, elle doit être examinée par le Commissaire local aux plaintes et à la qualité des services (LSSSS, art. 45).
L'EXERCICE EN ÉTABLISSEMENT
LE MÉDECIN : UN INTERVENANT ESSENTIEL DANS LES ÉTABLISSEMENTS
En cours de révision
Cette section a mis en évidence les structures médico-administratives et les obligations inhérentes à la pratique en établissement, car le médecin est un intervenant essentiel dans la plupart des établissements du réseau de la santé. Il y jouit d’un statut particulier, celui de professionnel autonome, mais il doit en contrepartie satisfaire à de nombreuses exigences, notamment celles de travailler au sein d’une équipe médicale et de remplir les fonctions qu’il s’est engagé à assumer. 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
L'EXERCICE HORS ÉTABLISSEMENT
INTRODUCTION
En cours de révision
Classiquement, on distingue au Québec deux modes d’exercice de la médecine : la pratique en établissement et la pratique en cabinet. Toutefois, la frontière entre les cabinets et les établissements est devenue de plus en plus perméable, et ce, pour toutes sortes de raisons dont il n’est pas pertinent de discuter ici.
D’une part, les médecins de famille ne travaillent pas seulement dans leur cabinet : ils sont de plus en plus sollicités pour contribuer à la prestation de divers soins et services dans les établissements. D’autre part, des soins de plus en plus spécialisés migrent en dehors des établissements, vers des lieux de prestation qui ne sont plus de simples cabinets de médecins. Les nouveaux modèles organisationnels se multiplient depuis quelques années, se situant quelque part entre l’établissement et le cabinet, leur seul point commun étant que la prestation des soins se fait en dehors des établissements.
Dans la section qui suit, nous tenterons de présenter une vision d’ensemble de la médecine exercée en dehors des établissements publics au Québec et de proposer une interprétation cohérente de son évolution. Nous insisterons sur certains aspects qui, quel que soit le modèle organisationnel, nous semblent soulever des enjeux importants sur le plan de la qualité de l’exercice professionnel des médecins. 
Face à ces enjeux, les lois et les règlements actuels n’offrent pas toujours les réponses claires qu’on pourrait espérer. Comme nous le verrons dans les prochaines pages, les exigences du Code de déontologie des médecins s’appliquent à tous les médecins, quel que soit le lieu d’exercice (voir Les devoirs et les obligations des médecins). De nouvelles règles administratives ont d’ailleurs été adoptées en 2007 relativement aux types d’associations possibles pour les médecins, qu’ils exercent en établissement ou en dehors des établissements. Les règles entourant la publicité ont également été révisées en 2010. Le nouveau Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin, qui a été mis à jour en 2012, s'applique maintenant à tous les médecins, qu'ils exercent en établissement ou hors établissement. En modifiant en 2006 et en 2009 certaines dispositions de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) et de la Loi sur l’assurance maladie (LAM), le gouvernement québécois a créé et encadré le fonctionnement de deux entités nouvelles, les centres médicaux spécialisés (CMS) et les cliniques médicales associées (CMA). Mais maintenant que plusieurs interventions autrefois réservées aux établissements peuvent être effectuées en dehors de ceux-ci, plusieurs questions émergent et demeurent sans réponse. 
Parmi toutes les exigences imposées en établissement, lesquelles sont toujours pertinentes? Doit-on, par exemple, obtenir un consentement écrit avant toute intervention chirurgicale, la moindre technique effractive ou n’importe quel projet de recherche? En prévoyant un consentement écrit lorsque les soins ne sont pas médicalement requis, le Code civil n’offre ici qu’une réponse partielle (voir Les obligations des médecins en vertu de certaines lois). L’exercice  hors établissement soulève plusieurs questions inédites auxquelles le Collège tente de répondre, que ce soit dans le Code de déontologie, dans les règlements, dans des lignes directrices ou dans des guides d’exercice . Mais, on le verra dans cette section, la vigilance des médecins est toujours de mise. 
Concernant les aspects plus pratiques de l’exercice hors établissement, nous suggérons de consulter les documents publiés par les fédérations médicales (FMOQ et FMSQ) et les associations médicales (AMC, CMFC, CRMC). Le  site de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) propose plusieurs modules de formation destinés aux résidents en médecine, touchant le choix d’un lieu de pratique, les divers modes de rémunération possibles, la facturation, la planification financière et les assurances, les activités médicales particulières (AMP) et les plans régionaux d’effectifs médicaux (PREM).  Pour plus de détails sur les nouveaux modèles organisationnels, il peut être utile de consulter le site du Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et celui de la  Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Toutefois, l’évolution étant extrêmement rapide à cet égard, la seule façon de s’y retrouver est souvent de suivre l’actualité.3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
L'EXERCICE HORS ÉTABLISSEMENT
L'EXERCICE HORS ÉTABLISSEMENT ET LE SYSTÈME DE SOINS
En cours de révision
On oppose souvent l’exercice en établissement et l’exercice hors établissement comme si ces deux types d’exercice de la médecine étaient complètement différents. En effet, selon les termes de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, les cabinets privés de médecins ne sont pas des établissements (LSSSS, art. 95). Les soins qui y sont offerts constituent néanmoins une partie essentielle du système de santé. La plupart des services médicaux offerts hors établissement sont en fait des soins couverts par le régime d’assurance maladie parce qu’ils sont médicalement requis. Souvent, ils sont requis préalablement ou à la suite de soins prodigués dans les établissements du réseau public; ce qui fait des cabinets, et plus largement des ressources autres que les établissements publics, des partenaires incontournables du système de soins au Québec. De plus en plus, ces ressources sont perçues comme des partenaires avec lesquels les établissements du réseau devraient conclure des ententes pour mieux répondre aux besoins croissants de la population.
L’exercice en cabinet
Au cours des dernières décennies, la position des médecins qui exercent hors établissement a considérablement changé relativement au système de soins. Par rapport à l’exercice en établissement, l’exercice en cabinet est toujours considéré comme un mode de pratique qui offre plusieurs avantages tant pour la clientèle que pour le médecin : une accessibilité théoriquement accrue, un contact avec le patient plus direct et des formalités administratives simplifiées, entre autres choses. Le médecin y jouit d’une grande liberté professionnelle et gère presque tous les aspects de sa pratique : prise de rendez-vous, tenue des dossiers, horaire de travail, gestion du personnel et organisation matérielle du cabinet, sans oublier la qualité des équipements et des services professionnels.
Cependant, on sait que l’exercice en cabinet comporte aussi des inconvénients. Tout d’abord, les frais de gestion peuvent être relativement importants. Évidemment, cette proportion varie selon la discipline, le type d’activités et le lieu de pratique. Afin de compenser partiellement les frais inhérents à la pratique en cabinet, on a prévu une rémunération différentielle pour les actes selon qu’ils sont posés dans les établissements ou dans les cabinets. Dans certains modes organisationnels, comme les groupes de médecine de famille (GMF) et les cliniques  réseau, un soutien supplémentaire est maintenant accordé pour les tâches administratives, qui requièrent du temps, et pour le soutien technologique. En cabinet, ce support est généralement plus restreint, surtout pour les médecins qui exercent seuls, ce qui réduit la gamme des services qu’ils peuvent offrir. 
En général, les services de base en médecine de famille comprennent les consultations avec et sans rendez-vous, la chirurgie mineure, les visites à domicile et, parfois, un centre de prélèvement. En spécialité, la gamme des services offerts varie selon la discipline. Si la taille du cabinet  et sa localisation dans une polyclinique le permettent, des services de laboratoire, d’imagerie et de consultations spécialisées peuvent y être fournis. Le lieu de pratique et la proximité d’un centre hospitalier constituent des facteurs qui influent aussi sur l’éventail des soins offerts. Soulignons que de plus en plus de cliniques joignent aux compétences des médecins celles d’autres professionnels de la santé, notamment dans les domaines de la nutrition, de la psychologie, du travail social et de la physiothérapie. Bien entendu, les médecins ne doivent pas collaborer avec des personnes exerçant illégalement la médecine (Code de déontologie des médecins, article 62).
Le réseautage des services de première ligne
Depuis les débuts de l’assurance maladie, plusieurs efforts ont été déployés pour intégrer davantage les cabinets de médecins dans le réseau public. L’initiative la plus marquante est sans nul doute la création des centres locaux de services communautaires (CLSC). Ces dernières années, plusieurs agences de la santé et des services sociaux ont mis sur pied des réseaux intégrés de services de première ligne. L’objectif prioritaire était d’accroître l’accessibilité de ces  services dans  un territoire déterminé. Les cabinets qui adhèrent volontairement à ces réseaux doivent répondre à certains critères quant au  type de services offerts, aux heures de disponibilité et, dans certains cas, ils participent à un système de garde 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, établi dans leur territoire pour les clientèles des services de maintien à domicile, avec la collaboration des centres de santé et de services sociaux (CSSS). Depuis la fusion des établissements de santé en 2005, les CSSS ont en effet l’obligation d’assumer la responsabilité populationnelle sur le territoire de leurs réseaux locaux de santé (RLS). Afin de couvrir l’ensemble des besoins de leurs populations, ils doivent notamment conclure des ententes avec les cliniques médicales et les GMF.
Les départements régionaux de médecine générale (DRMG) mis en place au sein des agences, quant à eux, ont pour mandat, entre autres, de définir les besoins en services de première ligne dans leur territoire. Ils donnent des avis aux agences et au ministère quant au respect des plans régionaux des effectifs médicaux (PREM) de leurs régions respectives et voient à ce  que les médecins participent aux activités médicales particulières (AMP) jugées prioritaires dans leurs régions, qu’ils définissent. Dans plusieurs régions du Québec, des tables locales conjointes des CSSS et du DRMG sont en place pour veiller à ce que les cabinets privés travaillent de plus en plus en réseau avec les autres ressources.
Comme nous le verrons plus loin, d’autres modèles organisationnels, notamment les centres médicaux spécialisés (CMS) et les cliniques médicales associées (CMA), visent encore une fois à concrétiser la complémentarité souhaitée.3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
L'EXERCICE HORS ÉTABLISSEMENT
L’EXERCICE HORS ÉTABLISSEMENT ET LE RÉGIME D'ASSURANCE MALADIE
En cours de révision
Pour la plupart des actes qu’ils posent, la très grande majorité des médecins sont rémunérés par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Il est toujours possible pour les médecins qui exercent hors établissement de ne pas participer au régime d’assurance maladie ou de se désengager. Mais ceux qui le font au Québec sont relativement peu nombreux.
Il est donc difficile de comprendre la situation actuelle et ses enjeux, sans avoir en tête les grandes lignes du régime d’assurance maladie québécois, tel qu’il fonctionne présentement. Pour ce rappel, nous nous sommes inspirés des informations présentées dans le site de la  Régie de l’assurance maladie, auxquelles certaines précisions ont été apportées. La Régie de l’assurance maladie (RAMQ) est l’organisme qui administre les régimes publics d'assurance maladie et d’assurance médicaments : elle informe la population, gère l'admissibilité des personnes, rémunère les professionnels de la santé (médecins, pharmaciens, dentistes) et assure une circulation sécuritaire de l'information.
Les personnes assurées par le régime
Depuis le 1er novembre 1970, toute personne établie ou en séjour au Québec qui remplit les conditions prévues dans la loi est couverte par le régime d'assurance maladie. Pour avoir droit aux services de santé assurés, la personne doit présenter sa carte d'assurance maladie valide. Si elle n’a pas de carte d'assurance maladie sur elle ou si la carte est expirée, elle devra  payer les services reçus et demander un remboursement à la Régie. Généralement, la personne provenant de l'extérieur du Canada, même si elle a la citoyenneté canadienne, a droit à l'assurance maladie du Québec après une période d'attente pouvant durer jusqu'à trois mois après son inscription. Cette période d'attente est aussi appelée « délai de carence ».
Toutefois, certains services de santé peuvent être rendus sans frais, vu la situation d'une personne. Il s'agit des services  aux victimes de violence conjugale ou familiale ou d'une agression sexuelle; des services liés à la grossesse, à l'accouchement ou à l'interruption de grossesse; ou des services aux personnes aux prises avec des problèmes de santé de nature infectieuse ayant une incidence sur la santé publique. Le Québec a également signé des ententes de sécurité sociale avec certains pays, permettant aux personnes qui en sont originaires de ne pas être soumises au délai de carence.
Une personne venant d'une autre province pour s'établir au Québec est admissible au régime d'assurance maladie lorsqu'elle cesse d'être couverte par le régime de sa province d'origine. La couverture du régime québécois débute généralement le premier jour du troisième mois suivant le mois de l'arrivée au Québec. La personne reçoit sa carte d’assurance maladie dans les deux semaines suivant la date à partir de laquelle elle est assurée par le régime québécois. Pendant que la personne demeure couverte par le régime d'assurance maladie de sa province d'origine, elle doit présenter au médecin la carte d'assurance maladie de cette province si elle a besoin de soins au Québec. Le régime d'assurance maladie de sa province en assumera ainsi les coûts. Toutefois, si le médecin refuse cette carte, la personne doit payer ellemême le médecin, puis demander un remboursement à l'organisme administrant le régime de santé de sa province.
Les services couverts au Québec
Les personnes assurées peuvent bénéficier gratuitement des services couverts par le régime d'assurance maladie. En plus des  services médicaux, le régime d'assurance maladie couvre une gamme d'autres services de santé qui répondent à des besoins plus particuliers, tels les services dentaires pour les enfants de moins de dix ans.
Concernant les services médicaux, le régime d'assurance maladie visait initialement à couvrir, quel que soit l’endroit où ils étaient rendus, les services nécessaires sur le plan médical et rendus par un médecin, qu’il  soit médecin de famille ou spécialiste. Les services visés étaient, entre autres, les examens, les consultations, les services diagnostiques, les actes thérapeutiques, les traitements psychiatriques, la chirurgie, la radiologie et l'anesthésiologie. Les systèmes de soins ayant subi plusieurs changements depuis, il n’est pas toujours facile de déterminer ce qui fait maintenant partie du « panier de services » couverts au Québec.
Depuis le début, les services de santé considérés par le régime non nécessaires sur le plan médical ne sont pas couverts, bien qu’ils soient rendus par des médecins. La carte d'assurance maladie ne peut être présentée pour en bénéficier, quel que soit le médecin qui les rend. La personne doit payer elle-même ces services. Les services dispensés à des fins purement esthétiques constituent l’exemple classique de ce type de services. 
Certains services ne sont pas couverts, puisqu'ils ne sont pas liés à la prévention ou à la guérison d'une maladie. Il s'agit entre autres des visites chez le médecin et, s'il y a lieu, des examens passés pour se procurer une police d'assurance ou permettre sa remise en vigueur, obtenir ou conserver un emploi (sauf si l'examen est exigé par une loi du Québec autre que la  Loi sur les décrets de convention collective), obtenir un passeport ou un visa ou être admis dans un établissement d'enseignement, une association, un organisme, un camp de  vacances, un centre de conditionnement physique, un club sportif, une garderie ou un service de loisirs. 
Quand une personne voit un médecin et passe des examens dans le seul but d'obtenir un certificat relatif à son état de santé, elle peut également devoir payer elle-même. De plus, bien que certaines exceptions puissent s'appliquer, les examens qui sont requis aux fins de la justice ne sont pas couverts.
La couverture de certains services peut varier selon le lieu. Certains services ne sont couverts qu'en établissement, par exemple. C’est notamment le cas de la plupart des services de laboratoire et de certains examens d’imagerie médicale comme la tomographie axiale commandée par ordinateur, la résonnance magnétique et  l'échographie en dehors d'une période de grossesse.
Certains services sont couverts sur autorisation spéciale seulement. Aucun service rendu pour des raisons d'esthétique n'étant couvert par le régime d'assurance maladie, il faut parfois qu'un médecin détermine si le service est demandé à des fins purement esthétiques ou s'il est nécessaire sur le plan médical. Les services pour lesquels une rencontre avec le médecin s'impose afin de savoir si la Régie de l'assurance maladie peut les couvrir sont, entre autres : la mammoplastie, la lipectomie abdominale, la blépharoplastie, l'électrolyse dans le cas d'hirsutisme, la correction d'une cicatrice ailleurs qu'au visage et au cou, les greffes capillaires nécessaires à la suite d'un traumatisme. 
La couverture peut également s’avérer plus ou moins complète. Même si une personne présente sa carte d'assurance maladie afin de bénéficier de services de santé couverts, il se peut que certains frais lui soient facturés. Le terme « frais accessoires » fait d’ailleurs référence à des frais facturables aux patients pour certains services, même si ceux-ci découlent de services assurés. Par exemple, les médecins sont en droit de demander une compensation financière pour les médicaments et les agents anesthésiants utilisés en cabinet privé, pour remplir certains formulaires médico-administratifs, ainsi que pour les copies et les résumés de dossiers rédigés et transmis à la demande des patients. 
Les médecins participants, désengagés ou non participants au régime
Aux termes de la Loi de l’assurance maladie (LAM), on distingue les professionnels de la santé autorisés à fournir des services assurés, selon qu’ils participent ou non au régime d'assurance maladie. 
La plupart des médecins québécois participent au régime, c'est-à-dire qu'ils acceptent la carte d'assurance maladie. Ainsi, les personnes assurées n'ont généralement rien à débourser pour les services couverts. La Régie paie directement ces médecins dits « participants » pour les services rendus, conformément aux ententes négociées entre le gouvernement et les fédérations médicales (FMOQ, FMSQ).
Bien qu'ils soient très peu nombreux, certains médecins, que l'on dit « désengagés », n'acceptent pas la carte, mais respectent les tarifs prévus aux ententes. Ils facturent leurs services aux patients, qui peuvent demander un remboursement à la Régie à l'aide du formulaire obtenu lors de la visite. Ces médecins sont évidemment tenus d'en informer à l’avance les personnes qui les consultent.
D'autres médecins, également peu nombreux, ne participent d’aucune manière au régime d'assurance maladie. On les dit « non participants »: ils facturent leurs services aux patients, et fixent eux-mêmes le montant des honoraires. Sauf exception, la Régie ne rembourse pas le coût des services rendus par ces médecins, même s’il s’agit de services couverts. Un médecin non participant qui a fourni un service assuré selon la Loi dans un cas d'urgence, peut facturer à  la Régie le montant des honoraires payables en vertu de l'entente. Les médecins non participants sont également tenus d'informer les personnes qui les consultent de leur situation et ce, avant que les services ne soient rendus.
À moins d’avis contraire, tout médecin est réputé participant au régime d’assurance maladie. S’il opte pour le désengagement ou la non-participation, le médecin doit en aviser la Régie selon certaines modalités prévues dans les ententes. Le médecin désengagé ou non participant peut redevenir  un médecin soumis à l'application de l'entente, à condition d’en faire la demande formelle. Il est donc toujours possible pour les médecins de ne pas participer au régime d’assurance maladie ou de se désengager. Par contre, plusieurs dispositions de la LAM ont pour effet d’empêcher que les médecins soient à la fois participants et non participants au régime (la « pratique mixte »). La Régie rend disponible la  liste des professionnels de la santé qui sont désengagés ou qui ne participent pas au régime d'assurance maladie. Même s’il va en augmentant, le nombre de médecins concernés est relativement faible. Le gouvernement s’est d’ailleurs réservé le droit d’intervenir si le ministre estime ce nombre trop considérable pour que les services assurés puissent continuer à être rendus selon des conditions uniformes dans l’ensemble du Québec ou dans l’une de ses régions (LAM, article 30).
Toutes les combinaisons de ces trois variables (les personnes assurées par le régime, les services couverts par le régime et les médecins participants ou non participants au régime) étant possibles, les situations peuvent différer considérablement en dehors des établissements. La plupart du temps, les médecins participant au régime offrent des services couverts à des personnes assurées. Mais un médecin participant peut également offrir des services non couverts.  Ou encore, il peut offrir des services couverts, mais à des personnes non assurées. Une personne assurée peut également décider de consulter un médecin non participant pour recevoir des services qui seraient assurés si le médecin était participant. Et ainsi de suite.
Malgré cette diversité, les grands enjeux demeurent essentiellement les mêmes sur le plan de l’éthique professionnelle des médecins. Le médecin ne doit réclamer que des honoraires qui sont justifiés par la nature et les circonstances des services professionnels rendus. Dès que certains frais sont facturables au patient, le médecin doit l’en aviser très clairement et en temps utile. Que le médecin soit participant ou non, qu’il s’agisse ou non d’une personne admissible ou de services assurés, la règle reste la même. On le verra, le médecin doit afficher dans la salle d’attente et à la vue, le prix fixé pour certains services, fournitures et autres frais. D’ailleurs, si un patient se sent lésé et souhaite contester les honoraires facturés par son médecin, il peut s'informer et demander une conciliation de compte auprès de la Direction des enquêtes du Collège.
L'EXERCICE HORS ÉTABLISSEMENT
LA PRESTATION DE SOINS EN DEHORS DES ÉTABLISSEMENTS
En cours de révision
Une fois l’exercice médical hors établissement mieux situé, par rapport au régime d’assurance maladie d’une part et par rapport au système de soins d’autre part, il devient plus facile de comprendre que cet exercice se soit greffé à divers modèles organisationnels. D’ailleurs, le type de système de soins qui prévaut au Canada et au Québec est souvent décrit comme un « système mixte », le financement du régime et la gestion du système étant essentiellement publics alors que la prestation  des soins, elle, est loin de se limiter à des établissements publics. Depuis le début, il a été établi que tous les établissements de santé devaient être gérés et financés publiquement au Canada et au Québec. Par contre, les modes de financement et de gestion ont toujours pu varier pour ce qui est des autres organisations assurant la prestation des soins.
Il est important de bien distinguer le financement des organisations assurant la prestation des soins, du financement des services eux-mêmes, qui est assumé ou non par le régime d’assurance maladie selon que la personne et le service sont couverts ou non et le médecin participant ou non. Depuis la création du régime d’assurance maladie au Québec, les principales sources de financement des organisations qui ne sont pas des établissements sont évidemment les honoraires professionnels réclamés par les médecins auprès de la Régie de l’assurance maladie du Québec et leur gestion est le plus souvent assurée par ces professionnels. Mais le financement peut également provenir d’un autre organisme gouvernemental comme la Commission de la santé et sécurité du travail (CSST), d’un assureur privé ou d’honoraires et de frais chargés directement aux patients.
Lorsque les médecins adoptent certains modèles organisationnels plus nouveaux, au financement dit « privé » que nous venons de décrire s’ajoutent d’autres sources de financement, spécifiques à chaque modèle. Une subvention publique peut être consentie en retour d’un engagement à une offre de service définie. C’est le cas pour les GMF et c’est ce qui est prévu pour les CMA. Plusieurs combinaisons sont donc possibles, même si certaines demeurent pour le moment des phénomènes à peine émergents. À l’heure actuelle, on compte à peine quelques projets de centres médicaux spécialisés (CMS). Mais ceux-ci posent déjà de nouveaux défis sur le plan du financement et de la gestion, puisqu’ils  impliquent des investissements privés considérables, sans commune mesure avec ceux que nécessitaient jusqu’ici les cabinets de médecins.
L'EXERCICE HORS ÉTABLISSEMENT
DIVERS MODÈLES ORGANISATIONNELS
En cours de révision
Que ce soit pour développer les services médicaux offerts en dehors des établissements par des médecins exerçant seuls ou en groupe, ou pour favoriser leur intégration au réseau public, plusieurs formules ont été appliquées. Les tentatives les plus récentes sont sans doute les groupes de médecine de famille (GMF), les cliniques réseau, les centres médicaux spécialisés (CMS), les cliniques médicales associées (CMA) et les coopératives de santé. Ces divers modes d’organisation seront décrits sommairement dans ce qui suit. 
Pratique en solo et pratique de groupe
Dans la pratique en solo, le médecin de famille ou le médecin exerçant une autre spécialité travaille seul dans son propre bureau ou individuellement au sein d’une polyclinique privée. Une minorité de médecins optent maintenant pour ce type de pratique. C’est un modèle en perte de vitesse, dont il faudrait toutefois conserver les avantages, notamment une relation médecin-patient plus personnalisée.
Dans la pratique en groupe, un certain nombre de médecins se regroupent dans une clinique organisée et gérée de façon indépendante, ou encore s’associent à un plus grand groupement ayant déjà pignon sur rue, comme une polyclinique privée. Au sens du Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin, les médecins qui exercent en groupe doivent constituer un seul dossier médical par patient et par lieu d'exercice. Ce mode de pratique gagne de plus en plus la faveur des médecins.
Les groupes de médecine de famille
La Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux (commission Clair) recommandait, en 2000, la mise sur pied de groupes de médecine de famille (GMF). L’objectif visé par la mise en place de cette nouvelle structure de prestation de services est d’améliorer l’accessibilité, la prestation et la continuité des soins ainsi que d’accroître la responsabilisation des clientèles. Le MSSS estime qu’avec 300 GMF de taille moyenne, desservant de 15 000 à 24 000 personnes, 75 % de la population québécoise pourrait être inscrite auprès d’un médecin membre d’un GMF. Il y a actuellement des GMF de petite et de grande taille. Les premiers GMF sont apparus en novembre 2002. En novembre 2012, on comptait au Québec 250 GMF accrédités.
Le GMF regroupe un nombre suffisant de médecins pour assurer l’équivalent de six à douze médecins de famille temps complet (ETC), qui s’engagent à accomplir des activités propres aux GMF : consultations avec rendez-vous, sans rendez-vous et soins à domicile. Ces médecins travaillent en groupe, en cabinet, en CLSC ou au sein d’unités de médecine familiale (UMF), en étroite collaboration interdisciplinaire avec des infirmières et d’autres professionnels de la santé. Reconnu comme une entité fonctionnelle, le GMF définit son offre de services, en accord avec l'offre de services attendue d'un GMF. Il bénéficie en retour des engagements de l’agence et du MSSS envers les GMF. Dans chaque GMF, un médecin est chargé de distribuer les tâches, d’attribuer les responsabilités aux membres du groupe et de gérer, avec le personnel qui lui est fourni, le budget qui lui est alloué.
Les médecins qui adhèrent à un GMF conviennent entre eux d'un contrat d'association établissant les modalités de prise de décision du groupe, notamment la répartition des tâches et des responsabilités. De plus, le groupe doit signer une entente avec le CLSC de son territoire afin d’assurer le volet psychosocial qui complètera son offre de services. Dans une entente écrite avec l'agence, le GMF définit son engagement à une offre de services spécifique et en retour, l’agence s’engage à une subvention de soutien technique et financier spécifique. 
L'inscription volontaire, gratuite et sans limite territoriale auprès d’un médecin membre du groupe est un élément fondamental de ce modèle d'organisation. Sur le plan administratif, la subvention sera accordée selon une échelle progressive qui tient compte du nombre pondéré de personnes inscrites auprès de l'ensemble des membres du GMF. Le nombre de personnes inscrites auprès d’un médecin ETC dans un GMF varie habituellement entre 1 000 et  2 000, en tenant compte de certains éléments de pondération pour la lourdeur du suivi. Sur le plan clinique, ce que les médecins apprécient le plus dans ce modèle serait le rôle complémentaire important joué par les infirmières.
Les cliniques médicales associées et les centres médicaux spécialisés
Comme nous l’avons vu dans le chapitre précédent, un nouveau cadre juridique a été créé à la suite de la décision rendue par la Cour suprême dans l’affaire Chaoulli Zéliotis en 2005 (chapitre 1, section 2.2). Ce cadre, esquissé dans le projet de loi 33 (Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et d’autres dispositions législatives, adoptée en décembre 2006) et précisé dans le projet de loi 34 (Loi modifiant diverses dispositions législatives concernant les centres médicaux spécialisés et les laboratoires d’imagerie médicale générale, adoptée en juin 2009), vise à ce que le recours à des ressources extérieures aux établissements augmente l’accessibilité à certains services spécialisés et ce, sans que la qualité de ces services ne soit compromise . 
Les centres médicaux spécialisés (CMS) ont été définis comme des lieux extérieurs aux établissements, où des médecins peuvent, à certaines conditions, offrir un certain nombre de services médicaux spécialisés spécifiés dans la loi ou par règlement, ces services ayant été jusqu’à maintenant fournis dans les établissements. Les conditions consistent en l’obtention d’un permis d’opération émis par le gouvernement, la nomination d’un directeur médical responsable d’assurer la qualité des services médicaux offerts et l’agrément par un organisme reconnu dans les trois ans suivant l’obtention du permis d’opération. Quant aux services spécifiés dans la réglementation adoptée par la suite et appliquée depuis le 31 mars 2010, il s’agit pour le moment d’actes chirurgicaux qui ont été déterminés en fonction de la durée d’hébergement et du type d’anesthésie qu’ils requièrent, ainsi que des risques de préjudices qu’ils comportent  La loi reconnaît deux formes de CMS : le CMS où exercent exclusivement des médecins participants au régime d’assurance maladie du Québec et le CMS où exercent exclusivement des médecins non participants.
Les cliniques médicales associées (CMA) ont été définies comme des lieux, qui peuvent être des cliniques médicales spécialisées ou non ou des laboratoires, où des médecins participants au régime d’assurance maladie offrent certains services dans le cadre d’une entente d’association avec un  établissement exploitant un centre hospitalier et avec l’agence concernée.
Les cliniques réseau présentent certaines caractéristiques des cliniques médicales associées. Selon ce modèle, aujourd’hui répandu dans la région de Montréal et dans la région de Québec, un grand nombre de médecins équivalents temps complet (ETC), généralement plus de 10, se regroupent et s’entendent avec un CSSS pour offrir une gamme étendue de services avec et sans rendez-vous dans une proportion d'environ 50 %. À Montréal, le cadre est défini par l'agence et le département régional de médecine générale. Ces cliniques réseau sont opérationnelles le jour, le soir, les fins de semaine et en général les jours fériés. Elles ont notamment pour mandat d’accepter les clientèles dites orphelines, qui n'ont pas de médecin de famille, et les clientèles définies comme vulnérables. En plus d’avantages en matière de rémunération, les cliniques réseau bénéficient du support de l'agence et de la mise en place de corridors de services pour accéder à la deuxième ligne de services médicaux. Elles doivent bénéficier d'un accès rapide aux services d'imagerie de base et d'échographie. Elles sont également responsables d'aider à trouver un médecin de famille, à l'aide d'un réseau de premièreligne qu'elles établissent avec les cabinets médicaux environnant la clinique réseau. On prévoit qu’une clinique réseau offrira des services à environ 50 000 personnes. 
Les coopératives de santé
Au cours des dernières années, un autre modèle d'organisation de services de santé s’est développé. En effet, il y a maintenant au Québec plusieurs coopératives de santé mises en place par des citoyens, généralement dans des endroits où il y avait rareté ou risque de perte d'effectifs médicaux ou de services de santé. La formule repose sur le leadership de personnes engagées dans  leur milieu, en collaboration avec des professionnels de la santé. Les membres, qui doivent payer une cotisation, mettent en place des structures qui, en soutenant les professionnels, rendent accessibles des services spécifiques offerts par la coopérative de santé.
Ce modèle présente des caractéristiques uniques et intéressantes, mais soulève plusieurs questions. Par exemple, le médecin peut bénéficier de certains avantages sur le plan administratif, notamment un loyer réduit ou même gratuit, ce qui, dans un autre contexte, pourrait être considéré comme un avantage inacceptable. De même, il doit être clair que le fait qu’un patient n’adhère pas à la coopérative ou ne renouvelle pas sa cotisation ne peut en aucun cas constituer une entrave à l’accessibilité et à la continuité des soins ou influencer leur qualité. Il reste donc à voir comment cette formule peut respecter les obligations déontologiques des médecins, coexister avec un système de soins public et cohabiter harmonieusement avec les autres modèles organisationnels.
L'EXERCICE HORS ÉTABLISSEMENT
DES ENJEUX COMMUNS SUR LE PLAN PROFESSIONNEL
En cours de révision
L’encadrement de l’exercice médical ayant été conçu pour l’exercice en établissement d’une part et l’exercice en cabinet d’autre part, qu’advient-il de toutes ces situations où les médecins exercent leur profession dans des lieux qui ne sont ni des établissements ni des cabinets au sens classique du terme? La question se pose et il n’est pas nécessairement facile d’y répondre.
Certaines de ces situations nécessitent probablement un encadrement assez proche de celui qui, pour le même type d’actes médicaux, existe en établissement, et dont nous avons parlé dans la section précédente. D’autres se rapprochent plutôt de l’exercice en cabinet.
Heureusement toutefois, certains repères demeurent constants. En quelque lieu qu’il exerce et quel que soit son type de pratique, le médecin demeure, en toutes circonstances, un professionnel autonome responsable de ses actes. L’exercice de sa profession, en établissement, en cabinet ou ailleurs, est régi au Québec par le Code des professions, la  Loi médicale, les règlements qui en découlent et le Code de déontologie des médecins. Le médecin a toujours les mêmes obligations déontologiques, que ce soit en matière de compétence, d’obligation de porter secours, de suivi, de respect du secret professionnel ou de son indépendance professionnelle. Certaines dispositions du code ont d’ailleurs été précisées pour mieux guider les médecins face à certaines situations plus préoccupantes. Il a été notamment précisé que le médecin ne peut faire preuve de « dirigisme », c'est-à-dire qu’il doit respecter le libre choix du patient de faire exécuter toute ordonnance là où il veut. Les dispositions pouvant s’appliquer à la location des locaux ont été précisées elles aussi. Les règles sur la pratique en société ont été mises à jour et elles sont beaucoup plus explicites quant aux pratiques acceptables pour les médecins. Les règles entourant la publicité faite par les médecins ont également été précisées. Le nouveau Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin, adopté en mai 2012, s'adresse maintenant à tous les médecins. Il énonce très clairement les règles concernant les dossiers et les lieux d’exercice et précise la procédure à suivre en cas de cessation d’exercice ou de réorientation. 
Il existe par ailleurs certains repères pour la facturation des actes médicaux. Celle-ci est soumise aux ententes conclues entre le MSSS, la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) ou la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ), selon le cas. Les diverses associations médicales publient également, à titre indicatif, des échelles tarifaires pour les frais chargés aux patients.
Le MSSS exerce également un certain contrôle par le biais de l’émission d’un permis, obligatoire pour les nouveaux modèles organisationnels. Bref, l’encadrement formel est en train de s’ajuster à cette évolution de l’exercice médical. D’ici à ce qu’il soit complété toutefois, les médecins doivent  demeurer vigilants puisque cette évolution soulève quotidiennement de nombreux défis.
Le maintien de la compétence
L’obligation de maintenir sa compétence est inhérente à l’exercice de toute profession, dont la profession médicale. Les besoins  personnels, les contextes de pratique et organisationnels variant beaucoup d’un individu à l’autre, chaque médecin est considéré responsable de sa propre démarche. Plusieurs programmes existent pour soutenir le médecin dans sa démarche personnelle de développement professionnel continu (DPC). À titre d’exemple, le plan d’autogestion du Collège des médecins du Québec propose à ses membres une approche simple et conviviale pour prendre en main leur plan de DPC individuel. Les occasions de développement professionnel sont multiples. La pratique de groupe et le fait d’exercer sa profession dans des milieux où il y a concentration de professionnels de la santé, favorisent les échanges. Toutefois, les contacts cliniques sont autant d’occasions d’apprentissage pour les médecins et aujourd’hui, les possibilités de discuter des cas se multiplient avec l’usage des nouvelles technologies de l’information : télémédecine, téléenseignement, accès facilité aux guides de pratique pour ne nommer que ces possibilités.
Le respect des patients : prise de rendez-vous et communication
En tant que professionnel, il importe également de se donner les moyens concrets de bien desservir la clientèle à qui on offre nos services. Quand ils exercent en dehors des établissements, les médecins sont les premiers responsables à cet égard. Aussi, les systèmes de prise de rendez-vous et de communication méritent quelques commentaires.
Il ne fait aucun doute qu’un système de rendez-vous inadéquat tend à éloigner la clientèle. En revanche, un système efficace l’attire. Il existe une grande variété de formules à cet égard, et chacune présente des avantages et des inconvénients. Il importe que le médecin adopte un système et l’adapte pour qu’il réponde le mieux possible aux attentes de ses patients ainsi qu’à ses besoins et à ses habitudes de travail. Pour la pratique en groupe, il peut être avantageux de choisir une façon de faire commune à tous, afin d’éviter la confusion et les erreurs.
Voici quelques exemples de systèmes de rendez-vous.
Le « sans rendez-vous » ― Certains médecins, de plus en plus rares, reçoivent leur clientèle selon le principe du « premier arrivé, premier servi ».  Sauf pour les cas urgents, cette façon de faire peut engendrer de l’insatisfaction, tant chez le médecin et son personnel que chez la clientèle.
L’étalement des patients ― Sûrement la méthode la plus répandue, qui consiste à fixer les rendez-vous par tranches de 10, 15, 30, 45 ou 60 minutes. En théorie, c’est la formule idéale, à condition que le médecin et les patients soient ponctuels et que chaque visite n’excède pas le délai prévu. La réalité quotidienne est cependant fort différente.
La concentration des patients ― Cette méthode consiste à faire venir un certain nombre de patients à la même heure. Si le médecin prévoit recevoir quatre personnes à l’heure, elles se présenteront toutes au même moment à son cabinet. Inévitablement, le système de concentration des patients en début d’heure entraîne de la frustration chez les patients qui doivent attendre.
Le système des périodes libres ― Une autre façon de régulariser le flot de la clientèle consiste à laisser des périodes libres pour pouvoir répondre aux urgences ou aux cas spéciaux. Dans la même optique, des médecins prévoient quelques minutes de répit à la fin de chaque heure pour rattraper le retard, au besoin.
Il est aussi possible de planifier ses  rendez-vous plusieurs mois à l’avance. L’inconvénient de cette façon de faire, c’est qu’il faut parfois annuler ou déplacer des rendez-vous à cause d’une urgence ou d’une activité personnelle, comme un congrès ou des vacances qui n’auraient pas été prévues. 
Les rendez-vous doivent être inscrits dans un registre de rendez-vous. Ce dernier doit être conservé pendant une période minimale de 12 mois. Pour les groupes comprenant plusieurs médecins, il peut  être avantageux d’utiliser un système informatisé, parfois intégré à un dossier clinique électronique local. Il faut alors toujours s’assurer de la sauvegarde et de l’utilisation confidentielle des données de la clientèle.
Dans la situation actuelle, où la demande de services médicaux dépasse amplement l’offre, surtout en première ligne, le défi pour les médecins va plutôt dans le sens inverse. Les médecins doivent apprendre à contenir les demandes à l’intérieur de certaines limites acceptables. Les moyens utilisés pour y arriver sont le plus souvent improvisés et, avouons-le, plus ou moins satisfaisants. Pour pouvoir continuer à assumer le suivi de leurs patients, plusieurs médecins refusent tout nouveau cas.
D’autres délaissent le suivi des patients  pour se consacrer uniquement aux « sans rendez-vous ». Dans certains cas, on  distribue des coupons qui rendent le temps d’attente plus prévisible. À cet égard, une règle de base devrait toujours s’appliquer : offrir le service selon ce qui a été annoncé. Cette règle permet de respecter les patients même lorsqu’il est impossible de  répondre à tous les besoins. Certains repères déontologiques permettent également d’établir des priorités, comme l’obligation d’assurer les soins urgents et le suivi éxigé par l’état du patient.
Quelle que soit la solution envisagée, les systèmes de communication jouent un rôle primordial. L’élément essentiel est ici la relation directe qu’il faut établir avec le patient au moment où il utilise les services de la clinique. Deux facteurs favorisent la fidélité des patients : une relation médecin-patient satisfaisante et l’attitude cordiale du personnel.
De tous les outils dont dispose le médecin, le téléphone est certainement un allié des plus précieux. Dans la plupart des cas, c’est au téléphone que se fait le premier contact avec le patient. Comme il est en quelque sorte le miroir de l’organisation, l’accueil téléphonique de la clientèle doit être confié à une personne aimable, courtoise et possédant un bon jugement. De plus, il est important d’établir une politique claire et uniforme concernant  l’acheminement et la gestion des appels téléphoniques. Une procédure rigoureuse et cohérente a un effet favorable sur l’efficience du travail du médecin. À titre d’exemple, il convient de réserver une ligne pour les communications avec les consultants, les pharmaciens et les laboratoires. Le critère pour déterminer le nombre de lignes téléphoniques nécessaires est simple : le nombre optimal qui permet de réduire le plus possible les attentes.
Parmi les autres moyens de communication à la portée du médecin, les systèmes informatiques peuvent être très utiles, notamment pour la facturation à la RAMQ et l’utilisation du courrier électronique. Un vaste projet d’informatisation du réseau de la santé, permettant aux professionnels d’avoir accès à certaines informations utiles au traitement d’un patient (liste des médicaments, laboratoire, imagerie médicale, certaines données nécessaires aux situations d’urgence comme les allergies, etc.), est actuellement en cours au Québec.
Le courrier électronique offre déjà des avantages intéressants : accès rapide à l’information, économie de papier, communication simultanée avec plusieurs personnes, envoi de documents graphiques et, bientôt, transmission de résultats d’examens diagnostiques. Cependant, la sécurité de l’information n’y étant pas toujours garantie, son utilisation requiert la plus grande prudence (voir section Les obligations en vertu d'autres règlements). Cela dit, il ne fait pas de doute que l’évolution des moyens de communication est en train de modifier les pratiques médicales, comme en témoignent plusieurs expériences de « télémédecine », l’exercice de la médecine à distance   Quand elle est bien encadrée, la télémédecine peut contribuer à améliorer l’accès à des soins de qualité.
Enfin, d’autres outils sont indispensables au médecin et à son personnel pour servir adéquatement la clientèle : le télécopieur,  les feuillets ou dépliants explicatifs et le répondeur ou les services téléphoniques offerts par l’entreprise privée. Cependant, il faut toujours s’assurer de mettre en place des mécanismes rigoureux pour garantir la confidentialité des dossiers et des communications, qu’elles soient faites par téléphone, par télécopieur ou par Internet. 
L’accès aux soins et le suivi
Actuellement, ces deux aspects posent plusieurs défis pour les médecins, surtout quand on les met côte à côte. Les médecins savent bien que s’ils acceptent de nouveaux patients, ils devront les suivre. Si bien qu’aux yeux de plusieurs, la seule solution est le travail d’équipe. Il faut toutefois préciser que le travail en groupe ou en équipe ne devrait pas nuire à la prise en charge des patients, au contraire. Malgré les difficultés que cela peut représenter présentement, le médecin doit toujours s’assurer que le patient est pris en charge adéquatement avant de se retirer personnellement de la situation .
L’indépendance professionnelle et les aspects administratifs
Plusieurs commentateurs jugent toutefois que les plus  grands défis se situent actuellement sur le plan de l’indépendance professionnelle des médecins, les aspects commerciaux et administratifs créant nécessairement des situations de conflits d’intérêts potentiels. Aussi, nous discuterons du sujet plus en détail.
L’achat, la location et la tenue des locaux
Selon certaines études, environ la moitié des cabinets privés appartiendraient à des médecins et l’autre moitié à des promoteurs financiers ou autres. La décision de louer ou d’acheter est avant tout une question d’affaires.
Toutefois, quelle que soit la décision du médecin à ce sujet, il doit s’assurer que les ententes conclues lui permettent de respecter le Code de déontologie et d’aménager ou de tenir un lieu de consultation qui satisfait aux normes établies dans le Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin.
En ce qui a trait aux ententes sur la location, le médecin doit s’assurer qu’elles ne compromettent ni son indépendance professionnelle, ni le libre choix des patients. 
Même si le Code de déontologie des médecins contenait déjà plusieurs dispositions visant à encadrer les conflits d’intérêts et à préserver l’indépendance professionnelle du médecin, il a été modifié le 1er mars 2008, afin d’établir de nouvelles règles en matière de baux. Il y est maintenant spécifié que le médecin doit s’abstenir d’accepter, à titre de médecin ou en utilisant son titre de médecin, toute commission, toute ristourne ou tout avantage matériel, à l’exception des remerciements d’usage et des cadeaux de valeur modeste (art. 73, par. 3).
On exige que toute entente conclue par un médecin visant la jouissance d’un immeuble ou d’un espace pour exercer sa  profession soit entièrement constatée par écrit, qu’elle indique être conforme au Code de déontologie des médecins et qu’elle soit communiquée sur demande au Collège des médecins du Québec (art. 72). De plus, le Code spécifie que la jouissance d’un immeuble ou d’un espace en contrepartie d’un loyer gratuit ou à rabais sera considérée comme un avantage matériel prohibé par le  Code  s’il est consenti par un pharmacien ou une société dont il est associé ou actionnaire, une personne dont les activités sont liées, directement ou indirectement, à l’exercice de la pharmacie, ou une autre personne dans un contexte pouvant comporter une situation de conflit d’intérêts, réel ou apparent (art. 73.1). 
Pour mesurer la portée de ces modifications et illustrer de façon concrète quelle est la conduite attendue des médecins à  cet égard, précisons d’abord que toute entente ou tout bail doit être exempt de conditions ayant une incidence sur l’indépendance professionnelle du médecin, en régissant notamment l’acte de prescription ou l’orientation de patients à la suite d’une ordonnance. Ajoutons que le bail conclu par un médecin avec un professionnel ou une personne, physique ou morale, procédant à la vente de biens, produits, médicaments ou appareils prescrits par le médecin devra faire état d’un loyer juste et raisonnable pour ne pas être considéré comme un avantage matériel prohibé par le Code. Juste et raisonnable signifie que le loyer est en lien avec les conditions socioéconomiques de la région et avec la nature et l’intensité des services fournis. Le calcul du loyer pourrait être fonction d’un tarif horaire ou encore de la surface utilisée.
Y a-t-il des situations où le médecin peut conclure un bail à des conditions avantageuses ou même accepter un loyer gratuit ? Oui. Dans certains cas, ces ententes, prises en fonction de diverses conditions socioéconomiques particulières, permettent à un médecin d’exercer sa profession dans une région en pénurie, alors que dans d’autres, elles assurent la distribution de soins médicaux et favorisent l’interdisciplinarité. Prenons, par exemple, le cas du médecin qui bénéficie de locaux gratuits ou à un prix réduit et des services d’une infirmière dans une résidence privée pour personnes âgées en perte d’autonomie ; ou celui du médecin qui, quelques jours par mois, met gratuitement un local à la disposition d’un médecin consultant, dans le cadre de l’offre d’une gamme de soins intégrés au patient. Il en est de même pour le médecin qui accepterait d’exercer quelques jours par mois en région éloignée dans un local gratuit rendu disponible par la municipalité. Par ailleurs, il importe,  dans tous ces cas, de bien retenir que l’intervenant avec lequel le médecin prend entente n’est pas lié, directement ou indirectement, à l’exercice de la pharmacie, la vente de médicaments, produits, appareils ou biens que le médecin prescrit. 
En somme, tous les médecins qui ont conclu une entente relativement à la jouissance d’un bien ou d’un espace pour l’exercice de la profession médicale doivent s’assurer, que cette entente est entièrement écrite et qu’elle comporte une déclaration des parties attestant que les obligations qui en découlent respectent le Code de déontologie des médecins ainsi qu’une clause autorisant la communication de cette entente au Collège des médecins, sur demande. Les fédérations médicales proposent sur leurs sites certains modèles d’ententes locatives.
Les modes d’association et les types de sociétés
Le médecin, qu’il exerce hors établissement ou en établissement, peut être partie à un contrat de société assujetti au Code civil du Québec. Dans ce contrat, il convient avec ses associés, dans un esprit de collaboration, d’exercer ses activités et de contribuer au bon fonctionnement de la société selon certaines modalités, incluant ou non la mise en commun de biens et de connaissances et le partage des bénéfices pécuniaires qui résultent des activités. 
—  Les sociétés de personnes : une relation intense
Pour constituer une société de personnes, il faut la conjugaison de trois éléments essentiels : l’apport et le partage des bénéfices ainsi que l’intention de former une société. Dans ce cas, il y a mise en commun et partage des honoraires. Depuis peu, les médecins peuvent s’incorporer pour former une société en nom collectif à responsabilité limitée ou une société par actions. La société en nom collectif (SENC) présente des avantages, mais elle exige un ensemble de conditions, notamment l’adhésion des partenaires à une même philosophie, une confiance étroite et  mutuelle et des besoins financiers comparables. En outre, contrairement à la société de dépenses, la société en nom collectif suppose la responsabilité mutuelle au prorata des parts déterminées dans le contrat.
Depuis juin 2001, le  Code des professions permet que les ordres professionnels adoptent un règlement  afin que les professionnels puissent exercer leurs activités au sein d’une société en nom collectif à responsabilité limitée (SENCRL) ou d’une société par actions (SPA). Le Collège des médecins a adopté un tel règlement, entré en vigueur le 22 mars 2007. Contrairement aux associés d’une SENC, les médecins associés d’une SENCRL ou d’une SPA ne sont pas exposés solidairement à répondre des actes professionnels de leurs associés s’ils n’ont pas participé à ces actes. Par contre, la responsabilité professionnelle envers le patient demeure inchangée. L’article 8 du Code de déontologie a d’ailleurs été modifié pour le préciser. Le médecin exerçant sa profession au sein  d’une telle société doit fournir et maintenir, pour cette société, une garantie contre la responsabilité que cette société pourrait encourir en raison des fautes ou négligences commises par les médecins exerçant au sein de celle-ci. 
Ce règlement permet donc aux médecins d’exercer au sein de ces types de sociétés. Toutefois, ils peuvent le faire dans la mesure où ils détiennent la totalité des parts sociales ou des actions avec droit de vote et qu’ils composent la totalité du conseil d’administration de la société.
Selon les règles adoptées par le Collège, les autres actionnaires ou associés ne peuvent être que :
- d’autres médecins;
- le conjoint, des parents ou alliés du médecin actionnaire ou sociétaire;
- des personnes morales, des fiducies ou des entreprises dont les droits de vote rattachés aux actions ou aux parts sociales  sont détenus à 100 % par des médecins ou par le conjoint,  un parent ou un allié du médecin actionnaire ou sociétaire.
Pour exercer dans l’une de ces structures, les médecins doivent être autorisés par le Collège. Les médecins devraient consulter des professionnels pour connaître l’ensemble des démarches à effectuer.
—  La société de dépenses : une formule souple 
Le médecin peut aussi s’associer pour former une « société de dépenses », aussi appelée « société nominale ». La société de dépenses regroupe deux professionnels ou plus qui veulent partager, de façon égale ou non, selon le contexte et leur choix, les dépenses liées à leur exercice professionnel tout en conservant individuellement leur clientèle et leurs revenus. Curieusement, il existe peu de textes sur la nature juridique de ce mode d’association très courant et des responsabilités qui en découlent. 
Les avantages qu’offre la société de dépenses sont, entre autres : l’utilisation rationnelle des ressources humaines, le partage des gardes, l’assurance de trouver des remplaçants, l’occupation maximale des locaux, les contacts entre associés, une certaine liberté, un pouvoir d’achat accru pour l’acquisition de matériel, un début de pratique facilité et  le respect du rythme de travail de chacun. En revanche, dans ce type de société, la concurrence est plus forte et l’esprit d’équipe moins développé que dans les sociétés de personnes.
Il existe une formule, la répartition mixte, où l’on distingue les frais fixes des frais variables. En général, les frais fixes comprennent les charges qui ne varient pas en fonction du volume d’activités, tels le loyer, le téléphone, le matériel de bureau et une partie du personnel. Certaines associations excluent diverses dépenses du partage, dont l’achat de livres et de périodiques, les cotisations professionnelles, les frais de participation aux congrès et colloques ainsi que les coûts d’utilisation d’un véhicule. D’autres fixent une limite au partage afin de ne pas pénaliser les membres qui travaillent un plus grand nombre d’heures.
—  Le contrat d’association
Comme on peut le constater, les types d’association sont nombreux, et aucun n’est meilleur ou pire que l’autre eu égard à la pratique médicale. Les avantages et les inconvénients relatifs sont plutôt d’ordre organisationnel, financier et plus particulièrement fiscal. Les médecins qui décident de travailler en association ont la liberté mais aussi la responsabilité de définir les ententes qui leur conviennent. La première étape de l’établissement  du contrat d’association consiste à déterminer les modalités de l’entente. Elles doivent être suffisamment précises pour prévenir des problèmes d’interprétation et assez souples pour laisser une marge d’autonomie suffisante aux signataires. Les clauses tiennent compte des besoins individuels et sont rédigées en fonction du type de société choisi. Le nombre de clauses dans un contrat est variable. À titre indicatif, voici la liste des clauses les plus importantes :
- l’objet du contrat et la raison sociale;
- la durée du contrat;
- la mise de fonds et les conditions d’association;
- la propriété des biens meubles;
- l’administration de la société;
- la responsabilité professionnelle;
- la charge de travail;
- le partage des dépenses et des honoraires, s’il y a lieu;
- l’obligation de maintien de la compétence et la politique concernant les vacances et la participation aux congrès et colloques;
- le congé sabbatique;
- l’absence pour cause de maladie;
- le congé de maternité;
- les modalités de transmission ou de conservation des dossiers en cas de dissolution du groupe ou de départ de l’un des membres;
- la dissolution de la société;
- le départ ou le décès d’un membre associé;
- le recrutement d’un membre de la famille;
- la période de l’exercice financier;
- l’arbitrage.
Il est fortement recommandé de retenir les services de professionnels spécialisés en fiscalité pour la rédaction du contrat.
Les règles concernant la publicité et les déclarations publiques
Le Code de déontologie des médecins a été modifié afin d’y créer une section spécifique traitant de la publicité et des déclarations publiques faites par les médecins.
Le Collège reconnaît ainsi l’existence de nouvelles pratiques de marketing et l’émergence de nouvelles technologies de l’information, dans un contexte où plusieurs soins et services, qu’ils soient couverts ou non par le régime d’assurance maladie, sont annoncés publiquement. Cette section fait écho au Code des professions, qui responsabilise et engage le professionnel face aux messages publicitaires annonçant les services qu’il fournit  (article 60.1).  La pierre angulaire des nouvelles règles est l’honnêteté du message. Certaines pratiques qui étaient interdites ne le sont plus, à moins qu’elles ne contribuent à biaiser l’information. Le médecin doit par contre indiquer clairement son titre de médecin de famille ou dans une autre spécialité (voir section sur la publicité).
Par la même occasion, le Collège a réitéré la règle voulant que le médecin affiche le prix des services, fournitures et frais accessoires qu’il facture aux patients (Loi sur l'assurance maladie, article 22.0.0.1, Code de déontologie des médecins, article 105). 
Les responsabilités du médecin employeur
La Loi sur les normes du travail régit l’ensemble des relations de travail du médecin employeur avec ses employés. Dans le cadre de ses activités professionnelles, le médecin doit composer avec des contraintes liées à son emploi du temps et à l’application de normes de gestion. S’il veut consacrer la plus grande partie de son temps à la pratique de la médecine, il doit s’entourer d’un personnel compétent et fiable. De fait, l’efficacité passe par la délégation de pouvoir et par la répartition adéquate des tâches et des responsabilités en fonction des compétences respectives des employés.
De plus, le médecin doit répondre des actes accomplis par son personnel à titre de commettant. Il est donc important qu’il détermine le plus précisément possible les situations dans lesquelles son personnel doit lui demander d’intervenir auprès d’un patient, par exemple pour répondre à un message téléphonique, ou l’aviser des incidents qui surviennent. Il importe également que le personnel s’engage à respecter les règles de confidentialité. Une saine gestion du personnel repose sur la qualité des relations humaines. Il est bien connu que l’on obtient le rendement maximal des employés lorsqu’on les considère comme des partenaires et qu’on les traite avec respect. À titre d’employeur, le médecin a plusieurs obligations. Pour cela, il doit apprendre l’art de déléguer et de laisser son personnel de confiance prendre des initiatives tout en supervisant le travail adéquatement et en en demeurant responsable.
L'EXERCICE HORS ÉTABLISSEMENT
CONCLUSION
En cours de révision
L’exercice de la médecine en dehors des établissements publics du réseau de la santé nécessite des connaissances et des aptitudes variées de la part des médecins, d’autant plus qu’il est actuellement en profonde évolution.
La difficulté d’intégrer l’exercice libéral de la médecine à des systèmes de soins avant tout publics n’est pas nouvelle : elle existe partout, elle persiste au Québec et la pénurie actuelle de ressources matérielles et humaines n’arrange pas les choses. Il reste que l’autonomie des médecins a des avantages, pour les médecins et pour la population, du moins en ce qui a trait à la responsabilisation des médecins. Malgré les difficultés, les médecins doivent, selon nous, demeurer des agents moraux responsables de leurs actes et compétents. Des normes professionnelles existent justement pour fournir certains repères à cet égard et elles s’appliquent partout.
Toutefois, ces normes se sont développées à partir d’un modèle assez classique, où il existe des cabinets « privés » de médecins d’une part et des établissements entièrement publics d’autre part. Les transformations qui ont présentement cours au Québec créent donc des situations inédites et elles posent de nouveaux défis pour les médecins et pour tous ceux qui veulent préserver la qualité de leur exercice professionnel. Malgré la complexité des systèmes mis en place pour que les soins soient accessibles à tous, l’objectif ultime de l’exercice de la médecine ne doit pas être perdu de vue: assurer à chacun les soins dont il a besoin et qui sont les meilleurs possibles.
L'EXERCICE PROFESSIONNEL DES MÉDECINS
LA DIVERSIFICATION DE L'EXERCICE DE LA MÉDECINE
En cours de révision
Après l’obtention du diplôme décerné par la faculté de médecine et du permis d’exercice délivré par le Collège des médecins, le médecin peut exercer sa profession dans des milieux aussi variés que les rôles qu’il peut remplir. Il lui est également possible d’avoir des activités cliniques ou non cliniques ou de partager son temps entre ces deux types d’activités professionnelles.
Comme il a été expliqué précédemment, le  médecin clinicien exerce en établissement, entre autres dans un CH, un CHSLD ou un CLSC, en cabinet privé ou encore dans une des nouvelles structures du réseau, notamment le GMF. Il peut également exercer dans des domaines de pratique non couverts par les régimes publics. Dans ce cas, le patient assume le coût des services médicaux offerts.
Le médecin peut aussi exercer des activités et assumer des responsabilités professionnelles non cliniques. Quoique moins connues, elles sont essentielles, très variées et de plus en plus reconnues.
Ainsi, le médecin peut être un administrateur. Dans le secteur public, il peut occuper un poste de directeur des services professionnels ou de chef de département dans un établissement, par exemple. Dans le secteur privé, il peut être le directeur médical d’une société pharmaceutique ou d’un organisme parapublic, tel Héma-Québec.
Il peut être un chercheur, entre autres dans un centre de recherche universitaire, un centre de recherches cliniques ou, dans le secteur privé, pour une société pharmaceutique. Sans être le chercheur principal d’un projet de recherche, le médecin peut également participer, comme clinicien,  à des projets de recherche. De plus en plus de cliniciens exerçant en dehors des établissements sont d’ailleurs sollicités pour participer à des projets de recherche.
Le médecin peut également faire de  l’enseignement, soit à titre de professeur d’université, soit dans des milieux de stages. Il peut remplir ce rôle d’autres façons, notamment en donnant des conférences lors d’activités scientifiques ou en participant à des activités de développement professionnel continu.
Par ailleurs, certains médecins optent pour la pratique en santé publique. Ce sont des médecins spécialistes en santé communautaire ou des médecins de famille qui ont suivi une formation universitaire complémentaire dans le domaine de la santé publique et de l’épidémiologie. Ils exercent pour la plupart dans des CLSC, des directions de santé publique régionales, à l’Institut national de santé publique ou à la Direction de la santé publique du MSSS.
D’autres font de la  médecine d’expertise. Ils agissent en tant qu’experts, dans le cadre de leur pratique clinique, pour un tiers appelé mandant ou sont employés par des organisations qui ont recours à l’expertise de médecins, telles la Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ) ou la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST). Cette activité peut les amener à agir comme témoin expert en cour et à présenter les conclusions de leur rapport d’expertise.
Le médecin peut également agir comme médecin-conseil et utiliser ses compétences cliniques pour améliorer les conditions et la qualité de l’exercice de la médecine dans des organisations telles que les fédérations médicales, le Collège des médecins ou au sein des différentes instances du MSSS.
Le médecin peut être un  médecin évaluateur à l’emploi de services de santé de grandes entreprises ou à titre de consultant auprès de compagnies d’assurances, par exemple. Enfin, le médecin peut avoir la compétence médico-légale requise par le Bureau du coroner pour l’investigation des causes de décès.
Dans tous les cas, le même code de déontologie et les mêmes lois et règlements encadrent et déterminent les bonnes pratiques médicales. Les plus récentes versions du Code de déontologie des médecins et de certains règlements incluent des articles qui précisent les obligations du médecin dans l’exercice de certaines activités professionnelles, notamment celles du médecin chercheur, du médecin expert et du médecin en santé publique.
Dès le début de leur formation, l’étudiant en médecine et le résident en médecine sont soumis dans leurs activités cliniques de formation aux mêmes règles qui encadrent l’ensemble de la pratique médicale. Cette diversification de la pratique se développe en fonction de l’évolution des connaissances médicales et des nouveaux besoins de la société.
LES ASPECTS ORGANISATIONNELS
UN ACQUIS SOCIAL À PRÉSERVER
En cours de révision
Bien que les liens des médecins avec le système de santé soient très évidents pour ceux qui exercent en établissement, tous les médecins doivent bien connaître l’historique, les caractéristiques et l’organisation de ce système, qui est toujours considéré comme un acquis social majeur. Qu’ils pratiquent en cabinet, sous d’autres modes, ou même en dehors du système public, les médecins ne peuvent l’ignorer.
Les médecins ont la responsabilité d’assurer les meilleurs soins possibles aux patients et à la population. Comme la majorité de ces soins est fournie dans le réseau de la santé, il est essentiel que les médecins y occupent pleinement la place qui leur revient.
Des médecins qui choisissent d’offrir des services professionnels en dehors du système public de soins doivent également tenir compte qu’ils exercent dans une société qui a placé le système public au cœur de sa politique sociale.